Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 20 сентября 2016 г. N 133-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

единовременного пособия в связи с переездом на новое

место жительства и компенсации стоимости проезда,

а также расходов по перевозке имущества гражданам,

эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным

(переселяемым) из зоны отселения вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

(с изменениями от 20 сентября 2016 г.)

                                    Руководителю органа социальной защиты

                                  населения администрации района / города

                                    _____________________________________

                                   от ___________________________________

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                        (указать почтовый индекс и адрес

                                       регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                   E-mail:_______________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование услуги)

     Денежную выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N __

     3.  уведомление  о принятом решении направить почтовым отправлением,

на адрес электронной почты: _____________________________________________

                                (указать способ отправки уведомления)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__" _______ 201_ г.  _________________________________

                                  (подпись заявителя)

     N ______________________

        рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве ______ штук принял:

     Дата ___________ ФИО специалист  ________ подпись специалиста ______