Приложение N 2. Форма заявки на реализацию конкурсного задания

Приложение N 2

к Порядку определения объема субсидий, предоставляемых

социально ориентированным некоммерческим организациям,

зарегистрированным на территории Красноярского края,

на финансирование расходов, связанных с оказанием

социально-ориентированными некоммерческими организациями,

зарегистрированными на территории Красноярского края,

на безвозмездной основе услуг в сфере охраны здоровья граждан

условия и порядок предоставления субсидий, критерии отбора

социально ориентированных некоммерческих организаций,

зарегистрированных на территории Красноярского края, имеющих

право на получение субсидий, а также порядок возврата субсидий

в случае нарушения условий, установленных при их предоставлении,

и порядок представления отчетности субсидий

Регистрационный номер заявления: _______________________________ Дата получения: ________________________________________________
Форма заявки на реализацию конкурсного задания
1. Информация об участнике второго этапа конкурса
1.1. Наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - СОНКО)
1.2. Адрес:
Почтовый адрес:				Юридический адрес:			Дата регистрации участника конкурса:
1.3. Руководитель (ФИО):
Тел. рабочий: +7 (_____)					Факс: +7 (_____)
Эл. адрес:					Моб.:
1.4. Координатор (ФИО):
Тел. рабочий: +7 (_____)					Факс: +7 (_____)
Эл. адрес:					Моб.:
1.5. Бухгалтер (ФИО):
Тел. рабочий: +7 (_____)					Факс: +7 (_____)
Эл. адрес:
2. Смета по реализации социальной услуги (далее - услуга) в соответствии с конкурсным заданием, в том числе софинансирование СОНКО услуги в размере не менее 5% от общей суммы расходов на реализацию услуги
Наименование услуги
N п/п	Наименование	Ед. изм.	Количество		Цена за 1 единицу (руб.)	Собственный вклад, не менее 5% от общей суммы расходов на реализацию услуги	Бюджетные средства	Сумма по позиции (руб.)
1
3. План по реализации услуги с указанием сроков, места, исполнителей
N п/п	Наименование	Сроки реализации			Место проведения		Исполнитель
1
4. Ожидаемые результаты от реализации услуги (опишите результаты услуги для адресной группы населения Красноярского края, вашего населенного пункта, СОНКО, осуществляющей реализацию услуги). 5. Оценка рисков услуги и пути их преодоления (опишите основные риски услуги и пути их преодоления). 6. Наличие опыта (информация о деятельности СОНКО и квалификации исполнителей услуги, а также организации-партнеры, выступающие партнерами по реализации услуги, укажите их вклад в услугу). В заявку может быть включена другая информация. Приложения: 1. Копии учредительных документов СОНКО. 2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица. 3. Документ (справка либо выписка) банка об отсутствии расчетных документов, принятых банком, но не оплаченных из-за недостаточности средств на счете СОНКО, а также об отсутствии ограничений распоряжения счетом с указанием банковских реквизитов счета СОНКО. 4. Выписка из единого государственного реестра юридических лиц со сведениями о СОНКО. 5. Электронная версия заявки на электронном носителе. 6. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени СОНКО

     В  соответствии  с  пунктом 2.1 Порядка определения объема субсидий,

предоставляемых  социально  ориентированным  некоммерческим  организациям

Красноярского  края  на  финансирование  расходов,  связанных с оказанием

социально  ориентированными  некоммерческими  организациями Красноярского

края  на  безвозмездной  основе  социальных услуг в сфере охраны здоровья

граждан,  условий  и  порядка  предоставления  субсидий, критериев отбора

социально  ориентированных некоммерческих организаций Красноярского края,

имеющих  право на получение субсидий, а также порядка возврата субсидий в

случае  нарушения условий, установленных при их предоставлении, и порядка

представления отчетности субсидий подтверждаю, что ______________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование СОНКО)

не находится в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства.

___________________  __________________  ________________________

    (должность)          (подпись)                (ФИО)