Приложение N 3. Заявка на участие в первом этапе конкурса

Приложение N 3

к Порядку определения объема субсидий,

предоставляемых социально ориентированным

некоммерческим организациям Красноярского края

на финансирование расходов, связанных с оказанием

социально ориентированными некоммерческими

организациями Красноярского края на безвозмездной

основе инновационных социальных услуг, условиям

и порядку предоставления субсидий, критериям отбора

социально ориентированных некоммерческих организаций

Красноярского края, имеющих право на получение

субсидий, а также порядку возврата субсидий

в случае нарушения условий, установленных

при их предоставлении, и порядку представления

отчетности субсидий

Регистрационный номер заявления: ______________________________ Дата получения: _______________________________________________

Заявка на участие в первом этапе конкурса

1. Информация об участнике первого этапа конкурса

1.1. Наименование участника конкурса:

1.2. Адрес:

Почтовый адрес:

Юридический адрес:

Дата регистрации участника конкурса:

1.3. Руководитель (ФИО):

Тел. рабочий: +7 (_____)

Факс: +7 (_____)

Эл. адрес:

Моб.:

1.4. Координатор (ФИО):

Тел. рабочий: +7 (_____)

Факс: +7 (_____)

Эл. адрес:

Моб.:

1.5. Бухгалтер (ФИО):

Тел. рабочий: +7 (_____)

Факс: +7 (_____)

Эл. адрес:

2. Информация об инновационной социальной услуге (далее - услуга): 2.1. Конкурсное задание должно содержать: наименование номинации конкурса; наименование услуги; общую характеристику ситуации на начало реализации услуги; цель (цели) и задачи услуги; география реализации услуги (муниципальные районы и городские округа Красноярского края, в которых будет реализована услуга); этапы и сроки реализации услуги, с указанием результатов по каждому этапу, соотносящийся с ожидаемыми качественными и количественными показателями результативности реализации услуги (не более 2 лет):

N п/п

Наименование

Сроки реализации

Место проведения

Результат исполнения этапа плана

1

описание адресной группы населения Красноярского края (качественные и количественные характеристики группы, в том числе общее число людей входящих в данную адресную группу на территории реализации услуги); порядок (алгоритм) определения получателей услуги из общей совокупности адресной группы описание процесса (алгоритма) оказания услуги; перечень и характеристики оборудования, необходимого для реализации услуги с обоснованием необходимости; расчет стоимости оказания услуги, с указанием стоимости услуги для одного представителя адресной группы населения Красноярского края;

N п/п

Наименование

Ед. изм.

Количество

Цена за 1 единицу (руб.)

Собственный вклад, не менее 5% от общей суммы расходов на реализацию услуги

Бюджетные средства

Сумма по позиции (руб.)

1

Стоимость услуги для одного представителя адресной группы населения Красноярского края составляет ____________руб. ____ копеек. В том числе: расчет стоимости затрат на приобретение необходимого оборудования и сопутствующих работ (услуг) с обоснованием стоимости;

N п/п

Наименование

Ед. изм.

Количество

Цена за 1 единицу (руб.)

Собственный вклад,

Бюджетные средства

Сумма по позиции (руб.)

1

расчет стоимости разработки проекта стандарта оказания услуги;

N п/п

Наименование

Ед. изм.

Количество

Цена за 1 единицу (руб.)

Собственный вклад,

Бюджетные средства

Сумма по позиции (руб.)

1

общая стоимость; квалификационные требования к исполнителям услуги и их обязанности в рамках реализации услуги; место реализации услуги и технические требования к месту реализации услуги (описание характеристик помещения и территории, где будет оказываться услуга); требования к мероприятиям, реализуемых в рамках услуги; ожидаемые качественные и количественные показатели результативности реализации услуги; анализ существующих практик (услуг) СОНКО и коммерческих организаций в данной сфере; оценка рисков и возможностей при оказании данной услуги для адресной группы населения Красноярского края, для организации-исполнителя услуги (для рисков должны быть прописаны пути минимизации при их наступлениях, а так же меры по предотвращению наступления предсказанных рисков) возможность дальнейшего развития услуги (описание источников финансирования услуги по завершению реализации ее за счет средств данной субсидии и пути развития, совершенствования услуги) иную информацию об услуге; Приложения: 1. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (представляется в случае, если участником первого этапа конкурса является социально ориентированная некоммерческая организация). 2. Документы, подтверждающие отсутствие в управлении социально ориентированной некоммерческой организации лиц, которые являются членами конкурсной комиссии. 3. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени участника конкурса

___________________  _________________  ___________________

    (должность)          (подпись)            (ФИО)