Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению пособия на погребение

членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон

граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской

АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других

заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой,

а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие

чернобыльской катастрофы

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          администрации района / города

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                          ______________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

                          проживающего (ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                          (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                           месту жительства)

                          _______________________________________________

                          Контактный телефон ____________________________

                          E-mail: _______________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу___________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование услуги)

     Выплату прошу:

1. перечислять на мой счет:

N                     -,

открытый в _____________________________________

           (наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N _____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой    орган   социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною  документов,  полноты и достоверности содержащихся в

них сведений согласен (на).

     Обязуюсь    сообщать    органу    социальной   защиты  населения  об

обстоятельствах,    влекущих    прекращение   предоставления  ежемесячной

денежной выплаты, в течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Ф.И.О.  заявителя              подпись              дата

     ____________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста __________ _подпись специалиста _________