Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты расходов по приобретению единого социального проездного билета или оплате проезда по социальной карте, единой социальной карте Красноярского края для проезда детей школьного возраста

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                         Руководителю управления (отдела)

                                              социальной защиты населения

                                                            администрации

                                 ________________________ района (города)

                                  от ____________________________________

                                   ______________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                 телефон ________________________________

                                  E-mail:________________________________

                              Заявление

       о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты расходов

      по приобретению единого социального проездного билета или оплате

           проезда по социальной карте (в том числе временной),

    единой социальной карте  Красноярского края (в том числе временной)

                для проезда детей школьного возраста 

             (далее - ежемесячная компенсация расходов)

     Прошу назначить мне ежемесячную компенсацию расходов.

     Ежемесячную компенсацию расходов прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

N  \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

открытый в ____________________________________________________________

            (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N ____________.

     3.  Уведомление  о принятом решении направить почтовым отправлением,

на    адрес   электронной  почты:  ____________________  (указать  способ

отправки уведомления)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Согласен  (-на)    на    обработку  персональных  данных  в  объеме,

необходимом для предоставления государственной услуги.

     Достоверность      и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне        известно,      что    в    соответствии    с  действующим

законодательством  сумма ежемесячной компенсационной   выплаты,  излишне

 выплаченная    получателю  вследствие    представления  им  документов с

заведомо    неверными  сведениями,  сокрытия    данных, влияющих на право

получения    ежемесячной    компенсационной выплаты  или на исчисление ее

размера,    возмещается  получателем,  а  в случае спора - взыскивается в

судебном порядке.

Ф.И.О. заявителя               подпись                             дата

-----------------------------------------------------------------

                       Принял документы

Дата                      ФИО специалиста          подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Линия отрыва

                              Расписка

                       о принятии документов

      Заявление и документы:

принял(а) _______________________________________________________________

  (наименование должности лица, принявшего документы, ФИО, подпись, дата)