Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении одновременно двух и более детей

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органами местного

самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги

по назначению единовременного пособия

при рождении одновременно двух и более детей

                            Руководителю ________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                            _____________________________________________

                            органа муниципального района или городского

                            _____________________________________________

                                 округа края в сфере социальной

                            _____________________________________________

                                      защиты населения)

                            _____________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                            проживающего по адресу: _____________________

                            контактный телефон: _________________________

                            e-mail: _____________________________________

                                  Заявление

              о назначении единовременного пособия при рождении

                      одновременно двух и более детей

     Прошу    предоставить    мне  единовременное  пособие  при  рождении

одновременно двух и более детей.

     Единовременное пособие прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________.

3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

- по электронной почте;

- на бумажном носителе.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" ____ 201__ г.                               ________________________

                                                     (подпись заявителя)

N ____________________________

        рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________

Регистрационный номер заявления ____

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ____________ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста _______