Приложение N 1. Заявление о выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за особые заслуги перед Таймырским Долгано-Ненецким муниципальным районом

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 14 апреля 2015 г. N 20-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

(с изменениями от 14 апреля 2015 г.)

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                                администрации Таймырского

                                                        Долгано-Ненецкого

                                                    муниципального района

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя,

                                                   адрес проживания)

                                              телефон ___________________

                                              e-mail ____________________

                               Заявление

       о выплате дополнительного ежемесячного материального

                  обеспечения за особые заслуги перед

          Таймырским  Долгано-Ненецким муниципальным районом

     Прошу    выплатить    мне  дополнительное  ежемесячное  материальное

обеспечение    за    особые  заслуги  перед  Таймырским  Долгано-Ненецким

муниципальным районом по категории (нужное отметить):

неработающий пенсионер;

многодетная мать.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

        - по электронной почте;

        - на бумажном носителе.

     Выплату прошу:

        1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

       2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи

       N_________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(а).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________ 201 __ г. ______________________

                                      (подпись заявителя)

     N ____________________________

          рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве ________________________________ штук принял:

     Дата ________Ф.И.О. специалиста ___________подпись специалиста_________