Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 26 ноября 2014 г. N 81-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

исполнительным органом местного самоуправления

Эвенкийского муниципального района Красноярского края

по переданным полномочиям государственной услуги

по предоставлению ежеквартального денежного вознаграждения

почетным жителям Эвенкийского автономного округа

(с изменениями от 26 ноября 2014 г.)

                                    Руководителю управления

                                    социальной защиты населения

                                    администрации Эвенкийского

                                    муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (указать почтовый индекс и адрес

                                         регистрации по месту жительства)

                                    Контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                              Заявление 

         о предоставлении ежеквартального денежного вознаграждения

             почетным жителям  Эвенкийского автономного округа

     Прошу  назначить  мне  как почетному жителю Эвенкийского автономного

округа ежеквартальное денежное вознаграждение.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Денежное вознаграждение  прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ____________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N  п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201 __ г.                    ______________________

                                                      (подпись заявителя)

N _____________________

                рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер  заявления_________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ФИО специалиста _________________подпись специалиста______