Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда неработающим пенсионерам к месту отдыха и обратно

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 14 апреля 2015 г. N 20-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления исполнительным

органом местного самоуправления

Эвенкийского муниципального района

по переданным полномочиям государственной

услуги по назначению компенсации

расходов на оплату стоимости проезда

неработающим пенсионерам к месту отдыха и обратно

(с изменениями от 14 апреля 2015 г.)

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                               администрации Эвенкийского

                                                    муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                         проживающего (ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                        (указать почтовый индекс и адрес

                                        регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

     о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости

      проезда неработающим пенсионерам к месту отдыха и обратно

        Прошу  назначить  мне  компенсацию  расходов  на оплату стоимости

проезда к месту отдыха и обратно по категории (нужное отметить):

	неработающие пенсионеры по старости, проработавшие в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях не менее 15 календарных лет;
	неработающие инвалиды старше 18 лет, являющиеся получателями доплат к пенсиям соответственно по старости и по инвалидности.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Компенсацию    прошу  перечислить  на  мой счет (счет по вкладу/счет

банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

      "__"_________________ 201 __ г.______________________

                                     (подпись заявителя)

      N _________________________________

              рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата_______ФИО специалиста _________подпись специалиста_____________