Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи на проезд, на технические средства реабилитации

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной политики Красноярского края от 26 января 2016 г. N 8-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органом местного самоуправления

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению материальной помощи инвалидам

и сопровождающим их лицам на проезд к месту

нахождения протезно-ортопедического предприятия

и обратно на междугородном транспорте - автомобильном

(общего пользования, кроме такси), водном

(места III категории), железнодорожном (поезда

и вагоны всех категорий, за исключением фирменных

поездов, вагонов повышенной комфортности), а также авиационном

(экономический класс) при отсутствии железнодорожного

сообщения, и оказания материальной помощи на обеспечение

инвалидов техническими средствами реабилитации

(с изменениями от 13 апреля 2015 г., 26 января 2016 г.)

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          от ____________________________________________

                                  Ф.И.О. заявителя, адрес проживания

                          Телефон _______________________________________

                          e-mail ________________________________________

                               Заявление

           о предоставлении материальной помощи на проезд,

                 на технические средства реабилитации

     Прошу назначить материальную помощь на проезд ______________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя и отчество инвалида, лица, сопровождающего инвалида)

     Прошу материальную помощь на технические средства реабилитации _____

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя и отчество инвалида)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Материальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ____ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__" ___________________________ 201 __ г.

     ________________________________

             (подпись заявителя)

     N __________________________

         рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------------

                        Расписка - уведомление

     Заявление и документы

     гражданина__________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве ________________________________ штук принял:

     Дата ________ФИО специалиста __________ подпись специалиста_________