Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 23 мая 2016 г. N 141-Р в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по принятию решения

об оказании адресной материальной

помощи в связи с проведением

траурных мероприятий

по захоронению лиц, удостоенных

звания "Почетный гражданин

города Красноярска"

(с изменениями от 9 февраля, 23 мая 2016 г.)

01/01/034 __________________________ (реестровый номер услуги) ____________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Руководителю главного управления социальной защиты населения администрации города Красноярска Береговой Н.Ю. __________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, __________________________________ почтовый индекс и адрес проживания) __________________________________ (номер контактного телефона)

                              Заявление

     Прошу  оказать  адресную  материальную  помощь в связи с проведением

траурных мероприятий по захоронению _____________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

удостоенного звания "Почетный гражданин города Красноярска".

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов    подтверждаю,   а  также  осознаю  меру  ответственности  за

представление  заведомо ложной информации. Также мне известно, что размер

адресной    материальной    помощи   определяется  решением  комиссии  по

рассмотрению  заявлений граждан об оказании дополнительных мер социальной

поддержки  в  виде  оказания  адресной  материальной  помощи  в  связи  с

проведением  траурных  мероприятий по захоронению лиц, удостоенных звания

"Почетный гражданин города Красноярска".

     Средства  оказанной  адресной материальной помощи обязуюсь потратить

на цели, указанные в заявлении.

     Выплату адресной материальной помощи прошу произвести:

      на банковский счет;

      через кассу.

     При  закрытии  счета  обязуюсь сообщить об этом в главное управление

социальной  защиты населения администрации города Красноярска в течение 5

дней.

     Приложения:

     1. Копия  документа, удостоверяющего личность заявителя, на _____ л.

в 1 экз.

     2. Документы,    подтверждающие  наличие  обстоятельств,  являющихся

основанием  для  оказания адресной материальной помощи (справка о смерти,

свидетельство о смерти и др.), на _____ л. в 1 экз.

     3. Документы,    подтверждающие    стоимость    произведенных    или

предполагаемых затрат, на ____ л. в 1 экз.

     4. Копия  документа  с реквизитами банковского счета на _____ л. в 1

экз.*

     Всего приложений на ___ листах.

     ------------------

     *  Представляется в случае перечисления адресной материальной помощи

на банковский счет.

     _______________________

       (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

__________________________________________________________________

                              Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _________________________________

Регистрационный номер заявления __________________________________

Документы принял:

Дата _________ Ф.И.О. специалиста ____________

подпись специалиста ____________________