Приложение 3. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной денежной выплаты как лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин города Красноярска"

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 9 июня 2016 г. N 160-Р настоящее Приложение дополнено Приложением 3

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по назначению и выплате

ежегодной единовременной денежной выплаты лицам,

удостоенным звания "Почетный гражданин города Красноярска"

01/01/019 _________________________________ (реестровый номер услуги) _________________________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Руководителю главного управления социальной защиты населения администрации города ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, ______________________________________________________ почтовый индекс и адрес проживания) ______________________________________________________ ______________________________________________________ (номер контактного телефона)

                             Заявление

     Прошу  предоставить  мне  ежегодную  единовременную денежную выплату

за_______  год  как  лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин города

Красноярска".

     Выплату   прошу  производить  путем  зачисления  на  расчетный  счет

N ______________________________________ в отделении N __________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование банка)

     получатель _________________________________________________________

     (указать    наименование    получателя    средств    при    оказании

                           благотворительной помощи)

     Приложения:

     1.    Копия   удостоверения  к  званию  "Почетный  гражданин  города

Красноярска" на ___ л. в 1 экз.*

     2.  Копия  документа,  содержащего  информацию  о  номере  счета, на

который необходимо зачислить средства, на __ л. в 1 экз.*

     3.    Копия   документа,  удостоверяющего  личность  уполномоченного

представителя,  и  документа, подтверждающего его полномочия, на ___ л. в

1 экз. **

     Всего приложений на ___ листах.

     *   В  случае  первичного  обращения  или  при  изменении  сведений,

указанных в заявлении.

     **    При   обращении  с  заявлением  уполномоченного  представителя

заявителя.

_________________________________

     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

 -

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы принял:

     Дата ______ Ф.И.О. специалиста _______ подпись специалиста _____"