Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                                            администрации района / города

                             ____________________________________________

                            от __________________________________________

                             ___________________________________________,

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                             ____________________________________________

                                     (указать почтовый индекс и адрес

                                      регистрации по месту жительства)

                             ____________________________________________

                             Контактный телефон _________________________

                                 Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

                                                  (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу:

1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N______________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" _________________ 201__ г. ______________________

                                  (подпись заявителя)

N_____________________

  рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста ______________ подпись специалиста _________