Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении одновременно двух и более детей

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 10 февраля 2015 г. N 5-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

(с изменениями от 10 февраля 2015 г.)

                            Руководителю

                            _____________________________________________

                               (наименование органа социальной

                                         защиты населения)

                            _____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                            От __________________________________________

                                    (Ф.И.О заявителя, адрес проживания)

                            телефон _____________________________________

                            e-mail ______________________________________

                            Заявление

            о назначении единовременного пособия 

           при рождении одновременно двух и более детей

     Прошу    назначить    мне    единовременное   пособие  при  рождении

одновременно  двух  и  более  детей  (далее  -  единовременное пособие) в

соответствии  с  Законом  Красноярского  края  от 09.12.2010 N 11-5393 "О

социальной поддержке семей, имеющих детей, в Красноярском крае".

     Единовременное пособие прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

_________________________________________________________________________

     3. Уведомление о приятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ___ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления    документов  с  заведомо  неполными  и(или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Ф.И.О. заявителя    подпись    дата

     Принял документы

     Дата   Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)