Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодного пособия на ребенка школьного возраста (далее - ежегодное пособие)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органами местного

самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги

по назначению и выплате ежегодного

пособия на ребенка школьного возраста

                                           Руководителю        управления

                                           (отдела)            социальной

                                           защиты населения администрации

                                           ______________ района (города)

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя,

                                                        адрес проживания)

                                           телефон ______________________

                                           e-mail: ______________________

                                 Заявление

       о предоставлении ежегодного пособия на ребенка школьного возраста

                        (далее - ежегодное пособие)

Прошу назначить мне ежегодное пособие.

Ежегодное пособие прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________.

3. Уведомление о приятом решении прошу направить (нужное отметить):

- по электронной почте;

- на бумажном носителе.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______листах.

Достоверность  и полноту сведений, представленных мною в орган социальной

защиты   населения, необходимых   для   принятия решения о предоставлении

государственной услуги, подтверждаю.

Предупрежден(а)   об  обработке моих персональных данных, необходимых для

предоставления государственной услуги

С проверкой органа   социальной населения подлинности представленных мною

документов, полнотой   и   достоверностью   содержащихся  в  них сведений

согласен(на).

О   наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной

услуги, обязуюсь   своевременно   сообщить   органу   социальной   защиты

населения.

Предупрежден(а), что   денежные   средства, излишне   выплаченные     мне

вследствие    представления   документов   с   заведомо  неполными и(или)

недостоверными    сведениями, сокрытия   данных   или    несвоевременного

уведомления   об   обстоятельствах, влекущих   утрату  права на получение

государственной   услуги, подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_____________201__г.                                _________________

                                                      (подпись заявителя)

N____________________

(рег. номер заявления)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве_____________________________штук принял:__________

Дата_____________ФИО специалиста__________подпись специалиста____________