Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г.Минусинска Красноярского края от 22 мая 2014 г. N АГ-948-П настоящий Административный регламент дополнен Приложением 2

Приложение 2

к Административному регламенту

                                         Главе администрации г.Минусинска

                                         ________________________________

                                              (Фамилия, имя, отчество)

                                         от _____________________________

                                              (Фамилия, имя, отчество

                                         (полностью) - печатными буквами,

                                         ________________________________

                                          данные юр.лица; индивидуального

                                                  предпринимателя)

                                         проживающего (ей)   по   адресу,

                                         юр.адрес:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел.дом. (раб.) ________________

                                 Заявление 

     Прошу  утвердить  и  выдать схему расположения земельного участка на

кадастровом  плане  (карте)  территории   площадью ___________  кв.м,  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

с разрешенным использованием ____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать предполагаемый вид разрешенного использования)

Дата                                                              Подпись

                            Письменное согласие

                       субъекта персональных данных

                  на обработку своих персональных данных

Я _______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (по паспорту)

основной документ удостоверяющий личность: ______________________________

                                                   (наименование)

серия ____________________ номер __________________________, выдан ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (орган выдавший документ, дата выдачи, код подразделения)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю

согласие    Администрации    города   Минусинска  и  подведомственным  ей

учреждениям  на  обработку,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение,   использование,  распространение  (в  том  числе

передачу    и  публикацию  в  средствах  массовой  информации  и  в  сети

"Интернет"),  обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных

данных  с  целью  осуществления  указанными  лицами своих функций в сфере

земельных отношений.

     Перечень  персональных  данных  в  отношении  которых дано настоящее

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  рождения, адрес

регистрации  и  адрес  фактического проживания, паспортные данные (серия,

номер,  кем  и  когда  выдан,  код  подразделения), ИНН, номер страхового

свидетельства    государственного    пенсионного    страхования,   СНИЛС,

социальное    положение,  имущественное  положение,  семейное  положение,

банковские реквизиты, контактные телефоны.

     Настоящее  согласие  вступает в силу с момента подписания, действует

пожизненно  и  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления поданного в Администрацию города Минусинска.

________________________________________

________________________________________             ____________________

        (фамилия, имя, отчество)                           (подпись)

                                      _______________________

                                               (дата)