Приложение N 14. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 1 октября 2015 г. N 507-П настоящее Приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2016 г., но не ранее чем через 10 дней после официального опубликования названного Постановления

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 14

к Подпрограмме "Улучшение жилищных

условий отдельных категорий граждан,

проживающих на территории

Красноярского края" на 2014-2018 годы

(с изменениями от 30 сентября 2014 г.,

1 октября 2015 г.)

                                          _______________________________

                                          (орган местного самоуправления)

                               Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество гражданина, подающего заявление)

     прошу  включить  меня  в  список граждан, имеющих право на получение

социальных   выплат  в  соответствии  с  Законом  Красноярского  края  от

21.12.2010  N 11-5580  "О  социальной  поддержке  граждан,  выезжающих из

районов  Крайнего  Севера  и  приравненных к ним местностей Красноярского

края  в  другие  районы  Красноярского  края"  (далее - список участников

мероприятия).

     Прожил  в  районах  Крайнего  Севера  и  (или)  приравненных  к  ним

местностях Красноярского края ____________ лет, из которых проработал:

_________________________________________________________________________

                        (место и время работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С ____________________________________________________ нахожусь на пенсии

                   (дата назначения пенсии)

по ______________________________________________________________________

                     (основание назначения пенсии)

     В  выбранное  место  переселения переедут проживающие вместе со мной

члены семьи:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, степень родства

_________________________________________________________________________

                по отношению к заявителю и год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  и  члены  моей семьи не имеем за пределами района отселения иного

жилья  на  праве  собственности  и  (или)  иного любого права постоянного

пользования,   безвозмездную  помощь  за  счет  средств  бюджетов  разных

уровней  или  внебюджетных  фондов  в  связи  с  переселением  из районов

отселения ранее не получали:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и подписи всех совершеннолетних членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проживаю в настоящее время в жилом помещении: _________________________

                                              (адрес, основание владения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень  совладельцев  занимаемого  мной  жилого  помещения, помимо

указанных членов семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: домашний ________, служебный ________, сотовый ___________

     Перечень совладельцев  занимаемого  мной  жилого  помещения,  помимо

указанных членов семьи:

     Я  подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении,

точны, достоверны

_________________________________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)

     Я  уведомлен, что социальная выплата предоставляется в рамках Закона

Красноярского  края  от  21.12.2010  N 11-5580  "О  социальной  поддержке

граждан,  выезжающих  из  районов  Крайнего  Севера  и приравненных к ним

местностей Красноярского края в другие районы Красноярского края".

Подпись заявителя: ______________________________________________________

                                  (подпись, фамилия, инициалы)

Подписи  всех  совершеннолетних  членов  семьи,  переселяющихся совместно

с заявителем: ___________________________________________________________

                             (подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: "__" __________ 20__ г.

Достоверность представленных данных свидетельствую

______________________________________ ______________ ___________________

   (должностное лицо, уполномоченное      (подпись)           (ФИО)

    органом местного самоуправления)

"__" __________ 20__ г.

М.П.