Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 25 мая 2015 г. N 24-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органом

местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района по переданным полномочиям

государственной услуги по предоставлению ежемесячной

материальной помощи неработающим пенсионерам,

страдающим сахарным диабетом, онкологическим заболеванием

(с изменениями от 25 мая 2015 г.)

                                     Руководителю управления

                                     социальной защиты населения

                                     администрации Таймырского

                                     Долгано-Ненецкого

                                     муниципального района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                                     e-mail _____________________________

                         Заявление

       о выплате ежемесячной материальной помощи в связи наличием 

        заболевания: сахарный диабет/онкологическое заболевание

     Прошу    выплатить  мне  ежемесячную  материальную  помощь  в  связи

наличием заболевания: (нужное отметить):

сахарный диабет;

онкологическое заболевание;

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

,

     открытый в _________________________________________________________

                            (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                   ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N_____________________

  рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата _________ Ф.И.О. специалиста __________________________________

     подпись специалиста ____________________