Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям государственной услуги

по приему заявлений и документов, формированию личных дел,

принятию решения о выплате (об отказе в выплате) ежемесячной денежной

компенсации, составлению и представлению списков граждан, имеющих право

на выплату ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием

вследствие чернобыльской катастрофы либо выполнением работ

по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,

в министерство социальной политики Красноярского края

	Руководителю ________________________________________ (наименование уполномоченного органа муниципального ________________________________________ района или городского округа края в сфере социальной ________________________________________ защиты населения) ________________________________________ ________________________________________ (фамилия, инициалы имени и отчества)
	(Ф.И.О.)
	от
		(Ф.И.О.)
	проживающего по адресу:
	контактный телефон:
	e-mail:

                            Заявление

  о предоставлении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

   причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием 

 вследствие чернобыльской катастрофы либо выполнением работ по ликвидации

               последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную денежную компенсацию в возмещение

вреда,  причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием

вследствие  чернобыльской катастрофы либо выполнением работ по ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, как:

     инвалиду вследствие чернобыльской катастрофы;

     нетрудоспособному    иждивенцу    умершего    инвалида    вследствие

чернобыльской катастрофы.

     Ежемесячную денежную компенсацию прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N ______________________________________________________________________.

     3.  В  случае  отказа  в назначении ежемесячной денежной компенсации

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Обязуюсь  сообщать  органу социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влекущих утрату права на получение ежемесячной социальной

выплаты,  до  первого  числа  месяца,  следующего  за месяцем наступления

таких обстоятельств.

     Предупрежден(а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне по

моей    вине   (представление  документов  с  недостоверными  сведениями,

сокрытие    сведений,   влияющих  на  назначение  ежемесячной  социальной

выплаты),  подлежат  возмещению добровольно, а в случае отказа возмещения

добровольно взыскиваются в судебном порядке.

.

"__"_________________ 201 __ г.                 ______________________

(подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

                              Расписка - уведомление

     Заявление   и    документы гражданина_______________________________

     Регистрационный        номер заявления______________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата __________ФИО специалиста ____________подпись специалиста______