Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по выдаче

удостоверения о праве на меры социальной поддержки

родителям и не вступившим в повторный брак вдовам

(вдовцам) военнослужащих, погибших (умерших) в

период прохождения военной службы в мирное время

(за исключением случаев, когда смерть наступила в

результате их противоправных действий), независимо

от возраста и трудоспособности, получения любого вида

пенсии и заработка, женщинам, достигшим возраста 55

лет (для районов Крайнего Севера и приравненных к ним

местностей - 50 лет), награжденным Почетным знаком

Красноярского края "Материнская слава" или нагрудным

знаком Красноярского края "Материнская слава"

                          Министру социальной политики Красноярского края

                          _______________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                          от ____________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                          _______________________________________________

                          проживающего по адресу: _______________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          контактный телефон: ___________________________

                          _______________________________________________

                          e-mail: _______________________________________

                             Заявление

     о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки

     Прошу выдать удостоверение о праве на меры социальной поддержки.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия документа, подтверждающего наличие места жительства на территории Красноярского края (в случае отсутствия паспорта гражданина Российской Федерации либо отсутствия в паспорте гражданина Российской Федерации отметки о регистрации по месту жительства)
3.	копии документов, подтверждающих факт прохождения военной службы погибшим (умершим), родственное отношение к погибшему (умершему), свидетельство о смерти военнослужащего
4.	копия удостоверения к Почетному знаку Красноярского края "Материнская слава" или нагрудному знаку Красноярского края "Материнская слава"
5.	копия документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя
6.	копия документа, удостоверяющего личность законного или уполномоченного представителя заявителя
7.	фотография 3 х 4

    Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

по электронной почте;

на бумажном носителе.

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________  201  __  г.            ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы  в количестве  _____________________________ штук  принял:

     Дата    ____________  ФИО  специалиста  ___________________  подпись

специалиста _____________________________________________________________