Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления министерством

социальной политики Красноярского края государственной услуги

по назначению ежемесячного материального обеспечения

родственникам погибших и лицам, пострадавшим в авиакатастрофе

28 апреля 2002 года в Ермаковском районе Красноярского края

                        Министру социальной политики Красноярского края

                        _______________________________________________

                        от ____________________________________________

                        _______________________________________________,

                                   (Ф.И.О. полностью)

                        проживающего(ей) по адресу: ____________________

                        ________________________________________________

                       (указать почтовый индекс и адрес места жительства)

                        Контактный телефон: ____________________________

                        e-mail: ________________________________________

                            Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                   (наименование услуги)

     Ежемесячное материальное обеспечение прошу:

     1. перечислить на мой счет:

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                             (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого: приложения на ______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

министерство  социальной  политики  Красноярского  края,  необходимых для

принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  министерство  социальной  политики  Красноярского края

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной   услуги,  обязуюсь  своевременно  сообщить  министерству

социальной политики Красноярского края.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"  _________________  201__  г.            ______________________

                                                      (подпись заявителя)

     N _____________________

       рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер  заявления ___________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата    __________    ФИО  специалиста  ___________________  подпись

специалиста _____________________________________________________________