Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи пенсионерам, выезжающим на постоянное место жительства за пределы Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

органом местного самоуправления Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению выплаты единовременной материальной

помощи пенсионерам, выезжающим на постоянное место

жительства за пределы Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                                администрации Таймырского

                                                        Долгано-Ненецкого

                                                    муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (указать почтовый индекс и адрес

                                       регистрации по месту жительства)

                                    Контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                              Заявление

     о назначении выплаты единовременной материальной помощи пенсионерам,

           выезжающим на постоянное место жительства за пределы

           Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

     Прошу  назначить  и выплатить мне единовременную материальную помощь

по категории (нужное отметить):

получатель пенсии по старости;

получатель пенсии по выслуге лет;

получатель пенсии по инвалидности;

нетрудоспособные граждане, получающие социальную пенсию.

Материальную помощь прошу (нужное отметить):

выплатить через отделение федеральной почтовой связи N

перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты) N

-

открытый в

(указать наименование и реквизиты банка)

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

по электронной почте;

на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     В  случае  если  выезд  на  постоянное  место  жительства за пределы

муниципального  района  не состоялся, обязуюсь вернуть полученную выплату

в течение 5 рабочих дней с даты возврата проездного документа.

     "__"_________________    201   __  г. ______________________

                                             (подпись заявителя)

     N _____________________

        рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ФИО специалиста ___________________подпись специалиста____