Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по постановке на учет граждан,

выехавших из районов Крайнего Севера

и приравненных к ним местностей, имеющих право

на получение социальных выплат в соответствии

с Федеральным законом N 125-ФЗ

           Образец заполнения заявления о постановке на учет

        граждан, имеющих право на получение социальных выплат

           в соответствии с Федеральным законом N 125-ФЗ

                            Образец

                                       __________________________________

                                              (руководителю органа

                                         исполнительной власти субъекта

                                             Российской Федерации)

                                       от гражданина (ки) ______________,

                                                             (ф.и.о.)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

                                Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                          (ф.и.о.)

     в  список  граждан,  имеющих  право на  получение  социальных выплат

для приобретения жилья

     (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

     (ф.и.о., дата рождения)

     проживает по адресу _______________________________________________,

     дети:______________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

     проживает по адресу _______________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

     проживает по адресу _______________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают:_____________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

     ___________________________________________________________________.

                      (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

     в  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи иных жилых помещений на

территории    Российской    Федерации   (жилых  помещений  на  территории

Российской  Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных

к  ним  местностей*)  в  собственности  не  имеем  (имеем, но нуждаемся в

улучшении жилищных условий)______________________________________________

                                             (ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности

(при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

     Состою    в    очереди    на   улучшение  жилищных  условий  с  "__"

______________________________________________________________________ г.

     в ______________________________________________________________ **.

                           (место постановки на учет)

     Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

     влекут  отказ  в  постановке  на  учет  граждан,  имеющих  право  на

получение социальных выплат для приобретения жилья.

     ______________________________________ _______________ _____________

          (ф.и.о. заявителя)                   (подпись)          (дата)

     _________________________

     *Для  граждан,  выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных

к ним местностей.

    **  Заполняется  только  гражданами,  выехавшими из районов Крайнего

Севера и приравненных к ним местностей.