Приложение N 2. Заявление о назначении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органами

социальной защиты населения

по переданным полномочиям

государственной услуги

по назначению пособия

по беременности и родам женщинам

уволенным в связи с ликвидацией

организаций

                              Руководителю ______________________________

                                              (наименование органа

                                           социальной защиты населения)

                              От ________________________________________

                                           (ФИО без сокращений)

                            Сведения о документе, удостоверяющем личность

                              (вид документа, удостоверяющего личность,

                           серия и номер документа, кем выдан документ,

                           дата его выдачи) _____________________________

                             ____________________________________________

                              ___________________________________________

                            Сведения о месте жительства, месте пребывания

                                 (почтовый индекс, наименование региона,

                                района, города, иного населенного пункта,

                                   улицы, номера дома, корпуса, квартиры

                              ___________________________________________

                             ____________________________________________

                              (указывается на основании записи в паспорте

                               или документе, подтверждающем регистрацию

                              по месту жительства, месту пребывания (если

                               предъявляется не паспорт, а иной документ,

                                        удостоверяющий личность)

                               Сведения о месте фактического проживания

                                (почтовый индекс, наименование региона,

                            иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                             корпуса, квартиры)__________________________

                              ___________________________________________

                             Контактный телефон: ________________________

                                Заявление

            о назначении пособия по беременности и родам

       женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций

     Прошу    назначить    мне    пособие    по   беременности  и  родам,

предусмотренное женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций

     Пособие по беременности и родам прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

     (наименование    кредитной    организации,  в  которую  должно  быть

перечислено    пособие,    банковский    идентификационный    код  (БИК),

идентификационный    номер    налогоплательщика   (ИНН),  и  код  причины

постановки  на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом

органе по месту нахождения организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

_____________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     Согласна  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма  пособия,  излишне  выплаченная получателю вследствие представления

им  документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих

на  право  получения  пособия  или на исчисление его размера, возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

     Ф.И.О. заявителя       подпись         дата

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     Принял документы         Дата     Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

                                 Линия отрыва

                        Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) _________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)