Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления государственной услуги

органами местного самоуправления по переданным полномочиям

по приему заявлений и документов лиц, претендующих на получение

удостоверения гражданина, получившего или перенесшего

лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным

воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами

по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,

инвалидам вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

министерством социальной политики Красноярского края

по оформлению и выдаче удостоверения

                                                             Руководителю

                                      ___________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                     муниципального района или городского

                                      ___________________________________

                                             округа края в сфере

                                          социальной защиты населения)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      проживающего по адресу:____________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон: _______________

                                      ___________________________________

                                     e-mail _____________________________

                                 Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого: приложения на _________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "___ " ______________ 201_ г.        ________________________

                                            (подпись заявителя)

     N _____________________________

            peг. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве  ______________штук принял:

     Дата    _________________

     ФИО  специалиста  ______________

     подпись специалиста ________________________