Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, имеющим детей, в которых родители (лица, их заменяющие) - инвалиды

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

                           Руководителю _________________________________

                         (наименование органа социальной защиты населения)

                           _____________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           телефон ______________________________________

                          e-mail ________________________________________

                             Заявление

        о назначении ежемесячного пособия семьям, имеющим детей,

         в которых родители (лица, их заменяющие) - инвалиды

Прошу назначить мне ежемесячное пособие семьям, имеющим детей, в которых

родители (лица, их заменяющие) - инвалиды, в соответствии с       Законом

Красноярского края от 09.12.2010 N 11-5393 "О социальной поддержке семей,

имеющих детей, в Красноярском крае" (далее - ежемесячное       пособие).

Ежемесячное пособие прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты),

-

открытый в _____________________________________________________________.

                      (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N________________

3. Уведомление о приятом решении прошу направить (нужное отметить):

 - по электронной почте;

 - на бумажном носителе.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на ____ листах.

Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган  социальной

защиты населения, необходимых для принятия решения о       предоставлении

государственной услуги, подтверждаю.

Предупрежден(а) об обработке моих персональных данных, необходимых    для

предоставления государственной услуги.

С проверкой органа социальной защиты населения подлинности представленных

 мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в них   сведений

согласен(на).

О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление   государственной

услуги, обязуюсь своевременно сообщить  органу социальной          защиты

населения.

Предупрежден(а), что денежные средства, излишне выплаченные           мне

вследствие представления документов с заведомо неполными           и(или)

недостоверными     сведениями,   сокрытия данных  или    несвоевременного

уведомления   об   обстоятельствах, влекущих  утрату права на   получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или в    судебном

порядке в     соответствии  с   законодательством  Российской  Федерации.

"___" _____________ 201_ г.                          ____________________

                                                      (подпись заявителя)

N____________________

(peг. номер заявления)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                  Линия отрыва

                              Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _________________________________

Регистрационный номер заявления __________________________________

Документы в количестве _____ штук принял: ___________________________

Дата _____ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста __________