Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 6 июня 2016 г. N 79-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

(с изменениями от 25 июня 2013 г.,

26 марта 2014 г., 13 марта 2015 г.,

6 июня 2016 г.)

Руководителю органа социальной защиты населения

администрации Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района

_________________________________________________________

_________________________________________________________

от _______________________________________________________

_________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

являющегося (являющейся):

 ветераном труда                      ветераном труда края

 инвалидом                                ветераном боевых действий

 ребенком-инвалидом               инвалидом боевых действий

 участником или инвалидом ВОВ / лицом, приравненным к ним

 реабилитированным/пострадавшим от политических репрессий

 бывшим несовершеннолетним узником фашизма

 жителем блокадного Ленинграда, признанным инвалидом

 специалистом, работающим и проживающим в сельской местности

 пенсионером из числа бывших специалистов, работающих и проживающих в сельской местности

 лицом, подвергшимся радиационному воздействию

 членом семьи погибшего (умершего) инвалида или участника ВОВ

 членом семьи погибшего (умершего) военнослужащего, ветерана боевых действий, инвалида боевых действий

 членом семьи, имеющей трех или четырех несовершеннолетних детей

 членом семьи, имеющей пять и более несовершеннолетних детей

 гражданином, проходившим военную службу и выполнявшим задачи в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах"

(указать все имеющиеся льготные статусы),

проживающего (ей) по адресу:

________________________________________________

(указать почтовый индекс и адрес регистрации

по месту жительства либо по месту пребывания)

Контактный телефон _____________________________

E-mail: _________________________________________

                              Заявление

     Прошу   назначить  меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилья  и

коммунальных  услуг  в  соответствии  с действующим законодательством мне

как _____________________________________________________________________

                      (указать выбранный льготный статус)

     и  членам  моей  семьи  (при  наличии  оснований  на меры социальной

поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг членов семьи) ____

     (с    указанием   ФИО  каждого  члена  семьи  и  степени  родства  с

льготоносителем)

     Проживаю  (ем)  в  жилом помещении, имеющем следующие характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип   жилья:  квартира  /  индивидуальный  жилой  дом  /  комната  в

общежитии;

     вид отопления: центральное / печное / электроотопление;

     водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

     водоотведение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копии удостоверений (свидетельств), подтверждающих право на получение мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг
3	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (либо иной документ, содержащий сведения об общей площади жилого помещения)
3.1	Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления о назначении мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг, о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
3.2	Копия соглашения по погашению задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (в случае наличия задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
3.3	Заявление (я), гражданина (граждан), зарегистрированного(ых) в жилом помещении совместно с заявителем, о согласии на обработку его(их) персональных данных
4	Иные документы, установленные для отдельных категорий граждан (документ о составе семьи, копии свидетельств о рождении детей, копия пенсионного удостоверения или справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, копия трудовой книжки для пенсионеров из числа специалистов государственной ветеринарной службы Красноярского края, справка с места работы, подтверждающая трудовые отношения с учреждением на должности, указанной в законе края, справка с места учебы, подтверждающая обучение по очной форме в образовательной организации, копии свидетельства о регистрации брака, копия извещения о гибели (пропаже без вести) военнослужащего или другого документа, подтверждающего факт гибели военнослужащего, справка об исполнении обязанностей военной службы, копия военного билета либо документа, выданного военным комиссариатом, воинской частью либо архивной организацией, подтверждающего прохождение военной службы и участие в выполнении задач в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях Российской Федерации, бывших республик СССР или других государств, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах", документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги)

     Итого приложения на ______ листах.

     В    дальнейшем    делегирую  полномочия  органу  социальной  защиты

населения   принимать  решения  без  моего  заявления  о  назначении  мер

социальной  поддержки  на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по

наиболее  выгодному  основанию в связи с изменением объема мер социальной

поддержки.

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в орган социальной защиты

населения сведения об указанных событиях.

     В  целях  выплаты  мне  мер  социальной  поддержки  на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг уполномоченным учреждением сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N:

     -

     открытый в ________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2.    N ___________  отделения  федеральной  почтовой  связи    (для

доставки на дом/без доставки на дом).

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Уведомление        о       принятом    решении    прошу    направить

_________________________________________________________________________

          (по электронной почте / на бумажном носителе).

     "__"  _______________ 201_ г.

         ________________________

     (подпись заявителя)

     N ________________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________

     Регистрационный   номер    заявления_______________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата  ___________________  ФИО  специалиста ________________________

подпись специалиста ______________________

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в орган социальной защиты

населения  сведения  об  указанных  событиях. При закрытии лицевого счета

обязуюсь   сообщить  об  этом  в  орган  социальной  защиты  населения  в

пятидневный срок.