Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 19 июня 2015 г. N 78-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Красноярского

края государственной услуги

по направлению граждан

Российской Федерации,

проживающих на территории

Красноярского края, на оказание

высокотехнологичной

медицинской помощи,

не включенной в базовую

программу обязательного

медицинского страхования

                                Форма заявления

                о  направлении  гражданина  Российской  Федерации,

                 проживающего  на территории Красноярского  края,

               на  оказание  высокотехнологичной  медицинской помощи,

               не    включенной  в  базовую  программу  обязательного

                           медицинского страхования

                                       Министру здравоохранения

                                       Красноярского края

                                       _______________________

                                              (Ф.И.О.)

                               Заявление

      Прошу направить ___________________________________________________

                  (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в медицинских услугах)

     в    медицинскую    организацию  для  получения  высокотехнологичной

медицинской  помощи,  не  включенной  в  базовую  программу обязательного

медицинского страхования.

     Согласен(на)       на    обработку  персональных  данных  в  объеме,

необходимом  для  предоставления государственной услуги и для организации

получения необходимых медицинских услуг.

     Сведения о пациенте:

     Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________________

     Данные о месте жительства: _________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство:________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:____

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона (при наличии): __________________________

     Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

     Сведения о заявителе - законном представителе (доверенном лице):

     Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________________

Данные о месте жительства: ______________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство:_____________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:_________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (при наличии): _______________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

     Приложение:

     1.  Направление  на  госпитализацию для оказания высокотехнологичной

медицинской  помощи  на бланке медицинской организации, в которой пациент

проходит лечение и наблюдение.

     2.  Копия  документа,  удостоверяющего личность, или свидетельства о

рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет).

     3.  Копия  полиса  обязательного  медицинского  страхования пациента

(при наличии).

     4.    Копия   свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

пациента (при наличии).

     5.  Копия  выписки  из медицинской документации пациента за подписью

руководителя  медицинской  организации  (или уполномоченного должностного

лица), в которой пациент проходит лечение и наблюдение.

     6.  Копия  документа, удостоверяющего личность заявителя - законного

представителя  или  доверенного  лица  пациента (если заявителем является

законный представитель или доверенное лицо пациента).

     7.    Копия    документа,  подтверждающего  полномочия  заявителя  -

законного  представителя  или  доверенного лица пациента (если заявителем

является законный представитель или доверенное лицо пациента).

     Подпись заявителя ____________________________________________

     "_____" ______________ 20____ года.