Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 19 июня 2015 г. N 78-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Красноярского

края государственной услуги

по направлению граждан

Российской Федерации,

проживающих на территории

Красноярского края, на оказание

высокотехнологичной

медицинской помощи,

не включенной в базовую

программу обязательного

медицинского страхования

                                Форма заявления

                о  направлении  гражданина  Российской  Федерации,

                 проживающего  на территории Красноярского  края,

               на  оказание  высокотехнологичной  медицинской помощи,

               не    включенной  в  базовую  программу  обязательного

                           медицинского страхования

                                       Министру здравоохранения

                                       Красноярского края

                                       _______________________

                                              (Ф.И.О.)

                               Заявление

      Прошу направить ___________________________________________________

                  (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в медицинских услугах)

     в    медицинскую    организацию  для  получения  высокотехнологичной

медицинской  помощи,  не  включенной  в  базовую  программу обязательного

медицинского страхования.

     Согласен(на)       на    обработку  персональных  данных  в  объеме,

необходимом  для  предоставления государственной услуги и для организации

получения необходимых медицинских услуг.

     Сведения о пациенте:

     Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________________

     Данные о месте жительства: _________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство:________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:____

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона (при наличии): __________________________

     Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

     Сведения о заявителе - законном представителе (доверенном лице):

     Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________________

Данные о месте жительства: ______________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство:_____________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:_________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (при наличии): _______________________________

Адрес электронной почты (при наличи