Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 29 ноября 2012 г. N 77-Н

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления министерством

здравоохранения Красноярского края государственной услуги

по направлению граждан в организации здравоохранения,

расположенные за пределами Красноярского края,

для получения дорогостоящих (высокотехнологичных)

медицинских услуг за счет средств краевого бюджета в рамках

территориальной программы государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам Российской Федерации

медицинской помощи в Красноярском крае

                                Форма заявления о направлении гражданина

                                в организацию здравоохранения,

                                расположенную за пределами

                                Красноярского края, для получения

                                дорогостоящих (высокотехнологичных)

                                медицинских услуг Министру

                                здравоохранения Красноярского края

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                Почтовый адрес (адрес электронной почты):

                                Тел.: ___________________________________

                              Заявление

Прошу направить _________________________________________________________

                (Ф. И. О. гражданина, нуждающегося в медицинских услугах)

     в    организацию    здравоохранения,    расположенную  за  пределами

Красноярского  края,  для  получения  дорогостоящих (высокотехнологичных)

медицинских услуг.

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для  предоставления  государственной  услуги  и для организации получения

дорогостоящих (высокотехнологичных) медицинских услуг.

     Уведомление  о  принятом решении прошу (нужное подчеркнуть): вручить

лично,  уведомив о возможности его получения по тел. ____________________

и                (или)                по        адресу        электронной

почты:___________________________________________;

направить по почте по адресу: __________________________________________;

направить в форме электронного документа по адресу электронной почты:

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1.    Копия    документа,    удостоверяющего   личность  гражданина,

нуждающегося  в получении дорогостоящих (высокотехнологичных) медицинских

услуг.

     2.  Выписка  из  медицинской  карты  амбулаторного больного (истории

развития  ребенка или медицинской карты стационарного больного), выданная

организацией здравоохранения, оказывающей помощь гражданину.

     3.    Копия  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (если

заявителем является законный представитель гражданина).

     4.    Копия   документа,  подтверждающего  полномочия  заявителя  по

представлению  интересов  гражданина  (если  заявителем является законный

представитель гражданина).

     Подпись заявителя _____________________

     "_____" __________ 20 __ года.

Министр здравоохранения

Красноярского края                                               В.Н.Янин