Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 29 ноября 2012 г. N 78-Н

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Красноярского края

государственной услуги по направлению граждан

Российской Федерации, проживающих на территории края,

в организации здравоохранения, расположенные

за пределами края, для бесплатного получения

специализированной, в том числе высокотехнологичной,

медицинской помощи, включая медицинское обследование

и высокотехнологичную нейрореабилитацию,

за счет средств краевого бюджета, если такие услуги

не могут быть предоставлены им краевыми государственными

и муниципальными учреждениями здравоохранения

и если такие услуги не могут быть предоставлены им

в рамках территориальной программы государственных

гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации

медицинской помощи в Красноярском крае

                Форма заявления о направлении гражданина

       в организацию здравоохранения, расположенную за пределами 

    Красноярского края, для бесплатного получения специализированной,

           в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, 

          включая медицинское обследование и высокотехнологичную 

                           нейрореабилитацию

                        Министру здравоохранения Красноярского края

                        _________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                        от ______________________________________________

                        Почтовый адрес (адрес электронной почты): _______

                        Тел.: ___________________________________________

                                Заявление

Прошу направить _________________________________________________________

                 (Ф. И. О. гражданина, нуждающегося в медицинской помощи)

     в    организацию    здравоохранения,    расположенную  за  пределами

Красноярского    края,    для    получения    для  бесплатного  получения

специализированной,  в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи,

включая медицинское обследование и высокотехнологичную нейрореабилитацию.

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для  предоставления  государственной  услуги  и для организации получения

специализированной,  в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи,

включая медицинское обследование и высокотехнологичную нейрореабилитацию.

     Уведомление о принятом решении прошу (нужное подчеркнуть):

     вручить   лично,  уведомив  о  возможности  его  получения  по  тел.

__________ и (или) по адресу электронной почты:_________________________;

     направить по почте по адресу:  _____________________________________

     направить в  форме  электронного  документа  по  адресу  электронной

почты: ____________________________________ .

     Приложение:

     1.  Копия  документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

Федерации,  проживающего  на территории Красноярского края и нуждающегося

в    получении   специализированной,  в  том  числе  высокотехнологичной,

медицинской        помощи,    включая    медицинское    обследование    и

высокотехнологичную нейрореабилитацию.

     2.  Выписка  из  медицинской  карты  амбулаторного больного (истории

развития  ребенка или медицинской карты стационарного больного), выданная

организацией  здравоохранения,  оказывающей  помощь гражданину Российской

Федерации,  проживающему  на территории Красноярского края и нуждающемуся

в    получении   специализированной,  в  том  числе  высокотехнологичной,

медицинской        помощи,    включая    медицинское    обследование    и

высокотехнологичную нейрореабилитацию.

     3.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   заявителя

(прилагается,  если заявителем является законный представитель гражданина

Российской  Федерации,  проживающего  на  территории Красноярского края и

нуждающегося    в    получении    специализированной,    в    том   числе

высокотехнологичной,     медицинской    помощи,    включая    медицинское

обследование и высокотехнологичную нейрореабилитацию).

     4.    Копия   документа,  подтверждающего  полномочия  заявителя  по

представлению    интересов    гражданина  (прилагается,  если  заявителем

является    законный    представитель  гражданина  Российской  Федерации,

проживающего  на территории Красноярского края и нуждающегося в получении

специализированной,  в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи,

включая        медицинское       обследование    и    высокотехнологичную

нейрореабилитацию).

Подпись заявителя _______________

"__" ______________ 20__ года.

Министр здравоохранения

Красноярского края                                               В.Н.Янин