Приложение N 15. Акт медико-экономического контроля за оказанную медицинскую помощь по средствам ОМС

Приложение N 15

к Порядку ЦОР

                     Акт N ___от  __________

       медико-экономического контроля счета N ___ от _____

       за оказанную медицинскую помощь по средствам ОМС

Период ________________ 20_ г. - ________________ 20__ г.

     Вид    медико-экономического  контроля:  ________  (первичный  -  1,

повторный - 2)

     Условия  оказания медицинской помощи:  стационар, дневной стационар,

поликлиника, скорая медицинская помощь

     (нужное подчеркнуть)

     Наименование  и  код  СМО*(1)  (ТФ),  получившей счет от медицинской

организации (СМО)

_________________________________________________________________________

     Наименование,  местонахождение  и  код*(2)  медицинской  организации

(СМО), предоставившей

счет ____________________________________________________________________

Код _____________________________________________________________________

Профиль отделения (койки) или код специальности (услуги)/цель посещения	Предоставлено к оплате			Отказано в оплате			Принято к оплате(гр. "представлено к оплате"-гр. "отказано в оплате"			Оплатить (равно графе "принято к оплате")
	кол-во	Кол-во к/д (посещений/обращений)	сумма	кол-во	Кол-во к/д (посещений/обращений)	сумма	кол-во	Кол-во к/д (посещений/обращений)	сумма	кол-во	сумма
Посещения с профилактической целью*(4)
Аллергология
Неврология
_
Обращения по поводу заболевания*(4)
Аллергология
Неврология