Приложение 4. Порядок расчета стоимости медицинской помощи и услуг в системе ОМС Красноярского края с применением технологии централизованной обработки реестров в ТФОМС Красноярского края

Приложение 4

к Тарифному соглашению

Порядок
расчета стоимости медицинской помощи и услуг в системе ОМС Красноярского края
с применением технологии централизованной обработки реестров в ТФОМС Красноярского края

1. Основные принципы системы оплаты медицинской помощи

Оплата медицинской помощи, оказываемой МО, производится на основании предъявляемых счетов-реестров (на бумажном и электронном носителях) (Приложения NN 8, 9, 10, 11 к Порядку ЦОР), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

МО формируют и передают в ТФОМС Красноярского края реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в отчетном периоде не позднее 23:00 первого рабочего дня месяца, следующего за отчетным. Реестры, поступившие в ТФОМС Красноярского края позже указанного времени, будут отнесены к периоду, следующему за отчетным.

ТФОМС Красноярского края производит расчет стоимости медицинской помощи на основании реестров, поступивших в течение всего отчетного месяца.

В расчете стоимости медицинской помощи участвуют реестры счетов, прошедшие первичный автоматизированный контроль (далее - ПАК) и загруженные в базу данных за текущий месяц, а также реестры за медицинскую помощь, оказанную в предыдущих, поступившие в текущем месяце.

Расчет стоимости производится в рамках установленной предельной стоимости медицинской помощи на текущий месяц (далее - отчетный период) на основании методики расчета суммы оплаты медицинской помощи (раздел 2 настоящего порядка).

Предельная стоимость медицинской помощи на год с разбивкой по кварталам и показатели эффективности деятельности утверждаются КРТП. При этом, плановая стоимость медицинской помощи по ТП ОМС на первый квартал не может превышать 23% годового объема, на четвертый - не может быть меньше 25% годового объема. Стоимость медицинской помощи на месяц определяется как 1/3 стоимости на квартал.

2. Методика расчета суммы оплаты медицинской помощи

ТФОМС Красноярского края на основании реестров, полученных от МО до 23:00 первого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, проводит расчет стоимости медицинской помощи после проведения ПАК.

ТФОМС не позднее 23.00 часов шестого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, формирует базу принятых к оплате реестров, на основании которой:

- МО формируют счета на оплату и представляют в СМО и ТФОМС в течение трех рабочих дней после получения от ТФОМС проектов печатных сводных счетов реестров, протокола расчета стоимости;

- СМО и ТФОМС формируют акты принятых к оплате реестров (приложение 2.3.) с учетом МЭК.

ТФОМС производит расчет стоимости медицинской помощи, предоставленной в амбулаторных, стационарных, стационарозамещающих условиях, скорой медицинской помощи, диагностических центров в соответствии с утвержденными порядками.

Расчет суммы оплаты медицинской помощи производится в рамках утвержденной предельной стоимости на соответствующий период:

для медицинской помощи в амбулаторных условиях за исключением установленного плана по диспансеризации и медицинским осмотрам, посещений Центров здоровья, посещений в неотложной форме;

для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях за исключением установленного плана по ВМП.

для медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара за исключением установленного плана на процедуры гемодиализа.

Оплата производится за фактически выполненные объемы:

- законченных случаев диспансеризации и медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических), посещений Центров здоровья, неотложных посещений при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

- случаев высокотехнологичной медицинской помощи при оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

- процедур гемодиализа при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Если поликлиника (не имеющая прикрепленного населения), круглосуточный или дневной стационары, медицинская организация, предоставляющая диагностические услуги, оказали услуги на сумму, превышающую сумму предельной стоимости, к сумме принятых к оплате счетов-реестров применяется коэффициент корректировки оплаты. Коэффициент корректировки оплаты счетов-реестров рассчитывается ТФОМС Красноярского края с учетом исполнения предельной стоимости ежемесячно и утверждается приказом директора ТФОМС Красноярского края.

Если МО за отчетный месяц по поликлинике (не имеющей прикрепленного населения), круглосуточному или дневному стационарам, скорой медицинской помощи (при оплате за вызовы), медицинским организациям, оказывающим внешние диагностические услуги, оказала медицинскую помощь на сумму, меньшую предельной стоимости, сумма оплаты не может превысить сумму по счетам - реестрам, принятым к оплате, при этом, сумма невыполнения суммируется к плану оставшихся месяцев до конца квартала равными долями. Оставшаяся сумма невыполнения предельной стоимости медицинской помощи за квартал суммируется к плану следующего за ним квартала, на основании этого перераспределения средств формируется в автоматическом режиме корректировка задания в части разбивки по кварталам без изменения общей стоимости МП на год.

Если МО за отчетный месяц по поликлинике (не имеющей прикрепленного населения), круглосуточному или дневному стационарам, скорой медицинской помощи (при оплате за вызовы), медицинским организациям, оказывающим внешние диагностические услуги, оказала медицинскую помощь на сумму, превышающую предельную стоимость не более чем на 5%, сумма оплаты будет равна сумме по счетам-реестрам, принятым к оплате, при этом, сумма превышения предельной стоимости (более 100%, но не более 105%) вычитается из плана третьего месяца квартала.

Если МО за отчетный месяц по поликлинике (не имеющей прикрепленного населения), круглосуточному или дневному стационарам, скорой медицинской помощи (при оплате за вызовы), медицинским организациям, оказывающим внешние диагностические услуги, оказала медицинскую помощь на сумму, превышающую предельную стоимость более чем на 5%, сумма оплаты будет равна сумме по счетам-реестрам, принятым к оплате в рамках перевыполнения предельной стоимости до 105%, при этом, сумма превышения предельной стоимости (более 100%, но не более 105%) вычитается из плана третьего месяца текущего квартала.

В течение текущего квартала сумма предельной стоимости пересчитывается автоматически.

3. Алгоритм расчета стоимости медицинских услуг с учетом
округлений для круглосуточных и дневных стационаров

По идентификаторам тарифа (уровень, код тарифа, код МО для персональных тарифов) в справочнике тарифов (KRASFOMS_TARIF_DDMMYYYY_NN.DBF) определяются значения стоимостей этапов лечения и длительностей пребывания; рассчитывается фактическая длительность пребывания (для круглосуточного стационара - день госпитализации и выписки считается как один день; для дневного стационара - день госпитализации и выписки считается как два дня, в случае совпадения дня госпитализации и выписки, количество дней пребывания равно 1; с учетом фактической длительности определяется стоимость лечения для круглосуточного стационара в соответствии с правилами, установленными ТС, для дневного стационара за фактические дни лечения в пределах, установленных тарифом, во всех случаях - без учета удельных весов статей расходов и коэффициентов. Полученные значения для каждого этапа лечения округляются до 5 знаков после запятой.

В сводном счете-реестре (печатная форма) итоговые суммы отражаются следующим образом: Столбец 4 "Стоимость, Всего (руб.)".

4. Алгоритм расчета стоимости амбулаторно-поликлинической помощи (АПП)

Этап 1. Для расчета стоимости АПП в зависимости от цели посещения определяется способ оплаты в соответствии со справочником связи цели посещения и способа оплаты(APV_OPL). В зависимости от способа оплаты используется соответствующий коэффициент: для профилактического посещения - Кп (поле K_РP таблицы KRASFOMS_IND_DDMMYYYY_NN); для посещения с неотложной целью Кн (поле K_РN таблицы KRASFOMS_IND_DDMMYYYY_NN