Приложение 2. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение 2

                            Руководителю медицинской организации

                            ___________________________________________

                             (наименование медицинской организации)

                            ___________________________________________

                            (фактический адрес медицинской организации)

                            ___________________________________________

                          (Ф.И.О. руководителя медицинской организации)

                            от ________________________________________

                            ___________________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                           Заявление N ______

                   о выборе медицинской организации

     Прошу прикрепить меня ______________________________________________

     (меня  или  застрахованное  лицо  (Ф.И.О.), законным представителем*

которого я являюсь)

     к медицинской организации в связи с (нужное выделить знаком "V"):

     ______ первичным выбором медицинской организации;

     ______  выбором  медицинской  организации  в  соответствии  с правом

замены один раз в течение года;

     ______  выбором  медицинской  организации  в  связи  со сменой места

жительства;

     ______ прекращением деятельности медицинской организации;

     ______    откреплением    от  медицинской  организации,  оказывающей

первичную  медико-санитарную  помощь  исключительно детскому населению, в

связи с достижением  18-летнего возраста.

     Сведения о застрахованном лице:

     1. Фамилия _________________________________________________________

     2. Имя _____________________________________________________________

     3. Отчество (при наличии) __________________________________________

     4. Пол _____________________________________________________________

     5. Дата рождения: __________________________________________________

     6. Место рождения __________________________________________________

     7.    Паспорт    (другой    документ,    удостоверяющий    личность)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер, дата и место выдачи документа)

     8.    Вид    на   жительство  (для  иностранных  граждан,  постоянно

проживающих в Российской Федерации) _____________________________________

     9.  Место  жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому

при вызове медицинского работника): _____________________________________

                           (серия, номер, дата и место выдачи документа)

     10. Адрес регистрации:

     (совпадает с адресом  места жительства)

_________________________________________________________________________

     11. Дата регистрации _______________________________________________

     12. Страховой медицинский полис (серия, номер) _____________________

     13.   Наименование  страховой  медицинской  организации,  в  которой

застрахован гражданин _______________ _______________

     14. СНИЛС (при наличии) ____________________________________________

     *    для    ребенка   до  достижения  им  совершеннолетия,  либо  до

приобретения    им    дееспособности    в  полном  объеме  до  достижения

совершеннолетия  -  его родителями или другими законными представителями,

для недееспособных граждан - опекунами.

     15.   Наименование  и  фактический  адрес  медицинской  организации,

оказывающей    медицинскую  помощь,  в  которой  гражданин  находится  на

обслуживании на момент подачи заявления ____ ______________________

     16. Являюсь / является (нужное выделить знаком "V"):

     ______ гражданином Российской Федерации;

     ______  лицом,  имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с

Федеральным законом о беженцах;

     ______  иностранным  гражданином, постоянно проживающим в Российской

Федерации;

     ______  лицом  без  гражданства,  постоянно проживающим в Российской

Федерации;

     ______  иностранным  гражданином,  временно проживающим в Российской

Федерации;

     ______  лицом  без  гражданства,  временно  проживающим в Российской

Федерации.

     17. Гражданство ____________________

     Сведения  о  представителе  застрахованного  лица  (заполняется  при

подаче заявления представителем застрахованного лица):

     1. Фамилия _________________________________________________________

     2. Имя _____________________________________________________________

     3. Отчество (при наличии) __________________________________________

     4. Дата рождения __