Раздел 4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Раздел 4.
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи,
а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное
оказание либо оказание медицинской помощи ненадлажащего# качества

Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, производится на основании представленных реестров счетов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ ФОМС от 01.12.2010 N 230).

Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества МП.

Объектом контроля является организация и оказание МП по ОМС. Субъектами контроля являются ТФОМС, СМО, МО, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Цели контроля:

обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных ТП ОМС;

защита прав застрахованного лица на получение бесплатной МП в объеме и на условиях, установленных ТП ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации ТП ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

предупреждение дефектов МП, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

проверка исполнения СМО и МО обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по ТП ОМС;

проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством МП;

оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:

проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС;

идентификации лица, застрахованного конкретной СМО (плательщика);

проверки соответствия оказанной медицинской помощи: ТПОМС, условиям договора на оказание и оплату МП по ОМС, действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности;

проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги;

установления отсутствия превышения объемов МП, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, подлежащих оплате.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде: целевой медико-экономической экспертизы и плановой.

Целевая МЭЭ проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

При проведении целевой МЭЭ по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Проведение целевой МЭЭ в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в МО.

При отборе случаев оказания медицинской помощи для проведения Целевой медико-экономическая экспертиза не учитываются:

в амбулаторных условиях - повторные обращения по поводу заболеваний по специальностям "травматология и ортопедия", "стоматология", повторные обращения с профилактической целью (МКБ Z.00 - Z.99), в том числе наблюдение за течением нормальной беременности;

в условиях дневного стационара - при повторной госпитализации оказание медицинской помощи в гемодиализных центрах, по профилям "химиотерапия", "радиология", госпитализация на очередной этап в рамках одного законченного случая при выполнении вспомогательных репродуктивных технологий;

в условиях круглосуточного стационара - при повторной госпитализации по профилям "химиотерапия", "радиология", "гематология" в части лечения онкогематологии и иные случаи, которые являются этапами оказания медицинской помощи в одной МО, с отклонением длительности более, чем на 50% переводные случаи.

При отсутствии плановой длительности госпитализации отбор производится по случаям с отклонением длительности более, чем на 50% от средне сложившейся длительности для всех законченных случаев по данному тарифу в отчетном периоде (случаи оказания ВМП, для тарифов без этапа долечивания и /или сформированных на основе КСГ).

Плановая МЭЭ осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу МП по ОМС.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях;

объем оказанной МО медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке ТП ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;

частота и характер нарушений МО порядка формирования реестров счетов.

Проведение тематических МЭЭ предусматривается в объеме не менее 40% от плановых МЭЭ.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу МП договору на оказание и оплату МП по ОМС, порядкам оказания МП и стандартам МП, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания МП, сложившейся клинической практике.

ЭКМП осуществляется в виде: целевой ЭКМП, плановой ЭКМП.

Целевая ЭКМП проводится в случаях:

- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество МП в МО;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации, по случаям, отобранным по результатам целевой МЭЭ;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом МП или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт МП, по случаям, отобранным по результатам целевой МЭЭ

Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным: методом случайной выборки, по тематически однородной совокупности случаев.

Проведение тематических ЭКМП предусматривается в объеме не менее 40% от плановых ЭКМП. Приоритетные направления тематических экспертиз - диспансеризация, ВМП, неонатология, травматология и ортопедия, организация медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения, больным с пневмонией.

ТФОМС осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории Красноярского края, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности СМО в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок МО, оказывающих МП по договорам на оказание и оплату МП по ОМС.

При проведении МЭЭ и ЭКМП МО предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества МП в течение 5 рабочих дней после получения запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, а так же результаты внутреннего и ведомственного контроля качества МП.

МО не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества МП к материалам, необходимым для проведения МЭЭ, ЭКМП и обязана предоставлять запрашиваемую информацию. Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством РФ.

Решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между МО и СМО осуществляется ТФОМС.

ТФОМС на основе анализа деятельности СМО и МО разрабатывает предложения, способствующие повышению качества МП и эффективности использования ресурсов ОМС и информирует Министерство здравоохранения Красноярского края и Росздравнадзор.

В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной МП застрахованные лица информируются МО, СМО, ТФОМС о выявленных нарушениях в предоставлении МП по ТПОМС, в том числе по результатам контроля.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ст.41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты МП, оказанной МО, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком организации и проведения контроля (Приказ ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (далее - Приказ ФОМС от 01.12.2010 N 230)).

Средства удерживаются при оплате медицинской помощи в периоде, следующем за периодом в котором выявлено нарушение.

Общий размер санкций (С), применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле:

,

где

- размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи;

- размер штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание МП ненадлежащего качества.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

,

где

- размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи,

- коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организация и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке организации и проведения контроля:

Размер Кно	Код дефекта согласно Приложению N 8 Приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230
0,1	3.1; 3.2.1; 3.3.1; 4.2; 4.3
0,3	3.2.2; 3.12; 3.13
0,4	3.2.3; 3.3.2
0,5	1.5; 3.4; 3.5
0,6	3.8
0,7	3.7
0,8	3,6
0,9	3.2.4; 3.11; 3.14; 4.4
1,0	1.4; 3.2.5; 3.10; 4.1; 4.5; 4.6; раздел 5

Размер штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

,

где

- размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного ТП ОМС на дату оказания/отказа в оказании МП,

- коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем оснований:

Размер Кшт	Код дефекта согласно Приложению N 8 Приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230
0,3	1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 3.7; 3.13
0,5	1.5; 2.2.1; 2.2.2; 2.2.3; 2.2.4; 2.2.5; 2.2.6; 2.4.1; 2.4.2; 2.4.3; 2.4.4; 2.4.5; 2.4.6
1,0	1.2.1; 1.3.1; 1.4; 2.1; 2.3; 3.1; 3.6; 3.2.4; 3.11; 3.14; 4.6
3,0	1.2.2; 1.3.2; 3.2.5

При расчете размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества размер подушевого норматива финансирования определяется:

- по амбулаторной помощи из размера норматива финансового обеспечения ТПОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, утвержденного по амбулаторной медицинской помощи в рамках ТП ОМС на период, в котором выявлено нарушение;

- по стационарозамещающей помощи из размера норматива финансового обеспечения ТПОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, утвержденного по стационарозамещающей медицинской помощи в рамках ТПОМС на период, в котором выявлено нарушение;

- по стационарной помощи из размера норматива финансового обеспечения ТПОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, утвержденного по стационарной помощи в рамках ТПОМС на период, в котором выявлено нарушение.

Размер штрафа за нарушения, указанные в п.п. 2.1. - 2.4. определяется:

- из размера норматива финансового обеспечения ТПОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, утвержденного в рамках ТПОМС на период в котором, выявлено нарушение.

Для МО, предоставляющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и финансируемых по подушевому нормативу, размер уменьшения оплаты считается исходя из стоимости посещения (обращения) и коэффициента дифференциации, применяемых при оплате медицинской помощи, предоставленной гражданам, застрахованным за пределами Красноярского края.

Медицинская организация уплачивает штраф в порядке, установленном договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС из средств, полученных МО на оплату труда, за счет сформированного резерва предстоящих расходов.

Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Код дефекта	Обязательства медицинских организаций	Последствия неисполнения обязательств
		коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи	коэффициент для определения размера штрафа
1. Обеспечение доступности медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Обеспечение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:	Последствия за нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	Обеспечение выбора МО из медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС, в соответствии с заявлением застрахованного лица (рассмотрение заявления в МО в течение 3 рабочих дней)	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
		-	0,3
1.1.2.	Обеспечение выбора врача в соответствии с заявлением застрахованного лица, поданным лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации
		-	0,3
1.1.3.	Соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке в соответствии с ТП ОМС	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке
			0,3
1.2.	Оказание застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.	Последствия за необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.		не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания
		-	1,0
1.2.2.		повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
			3,0
1.3.	Бесплатное оказание застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС	Последствия за необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта*(1) Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, в том числе:
1.3.1.		не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания
		-	1,0
1.3.2.		повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
			3,0
1.4.	Не допущение взимания платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС	Последствия за взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС
		1,0	1,0
1.5.	Бесплатное обеспечение застрахованных лиц в период пребывания в стационаре по назначению врача лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, формуляр лечения стационарного больного, согласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи	Последствия за приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи
		0,5	0,5
2. Обеспечение информированности застрахованных лиц
2.1.	Создание официального сайта медицинской организации в сети "Интернет"	Последствия за отсутствие официального сайта медицинской организации в сети "Интернет"
		-	1,0
2.2.	Наличие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:	Последствия за отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:
2.2.1	о режиме работы медицинской организации	о режиме работы медицинской организации
		-	0,5
2.2.2	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи
		-	0,5
2.2.3	о видах оказываемой медицинской помощи	о видах оказываемой медицинской помощи
		-	0,5
2.2.4	о показателях доступности и качества медицинской помощи	о показателях доступности и качества медицинской помощи
		-	0,5
2.2.5	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно
		-	0,5
2.2.6	о перечне ЛП, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых ЛП отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен
		-	0,5
2.3.	Наличие информационных стендов	Последствия за отсутствие информационных стендов в медицинских организациях
		-	1,0
2.4.	Наличие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:	Последствия за отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1	о режиме работы медицинской организации	о режиме работы медицинской организации
		-	0,5
2.4.2	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи
		-	0,5
2.4.3	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организацией	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации
		-	0,5
2.4.4	о показателях доступности и качества медицинской помощи	о показателях доступности и качества медицинской помощи
		-	0,5
2.4.5	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно	о перечне жизненно необходимых и важнейших ЛП, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно
		-	0,5
2.4.6	о перечне ЛП, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых ЛП отпускаются по рецептам врачей с 50- процентной скидкой со свободных цен	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50- процентной скидкой со свободных цен
		-	0,5
3. Отсутствие дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи
3.1.	Соблюдение работниками медицинской организации врачебной этики и деонтологии	Последствия за доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками МО (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)
		0,1	1,0
3.2	Выполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи	Последствия за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
3.2.1.		не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица *(2)
		0,1	-
3.2.2		приведшие к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях)
		0,3	-
3.2.3.		приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке),
		0,4	-
3.2.4		приведшие к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
		0,9	1,0
3.2.5		приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
		1,0	3,0
3.3.	Выполнение показанных, оправданных с клинической точки зрения, регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий	Последствия за выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.1		приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
		0,1
3.3.2		приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
		0,4
3.4.	Выполнение показанных с клинической точки зрения лечебных мероприятий до достижения клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).	Последствия за преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
		0,5	-
3.5.	Обеспечение достижения положительной динамики в состоянии здоровья застрахованного лица при первичном обращении за медицинской помощью (за исключением случаев этапного лечения), при соблюдении стандартов оказания медицинской помощи	Последствия за повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения)
		0,5	-
3.6.	Обеспечение преемственности в лечении застрахованного лица (в том числе своевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня)	Последствия за нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к увеличению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица
		0,8	1,0
3.7.	Недопущение госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара	Последствия за госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара
		0,7	0,3
3.8.	Исключение возможности госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям	Последствия за госпитализацию застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям
		0,6	-
3.10.	Не допущение повторного посещения врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях	Последствия за повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях
		1,0	-
3.11.	Принятие мер со стороны медицинского персонала к предупреждению развития нового заболевания застрахованного лица (развития ятрогенного заболевания)	Последствия за действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)
		0,9	1,0
3.12.	Обеспечение обоснованного назначения лекарственной терапии; исключение одновременного назначения лекарственных препаратов - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанного с риском для здоровья пациента и/или приводящего к удорожанию лечения	Последствия за необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных препаратов - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения
		0,3	-
3.13.	Обеспечение выполнения обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с законодательством;	Последствия за невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством
		0,3	0,3
3.14.	Недопущение наличия расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории	Последствия за наличия расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории.
		0,9	1,0
4. Правильность оформления в медицинской организации первичной медицинской документации
4.1.	Предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации	Последствия за непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин
		1,0	-
4.2.	Оформление надлежащим образом первичной медицинской документации, обеспечивающее проведение экспертизы качества медицинской помощи (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи), согласно приложению N 14 Методических рекомендаций "О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП в Красноярском крае и внутреннего контроля", утвержденных МЗ КК от 16.12.2011	Последствия за дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).**(3)
		0,1	-
4.3.	Обеспечение наличия в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях	Последствия за отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях
		0,1
4.4.	Исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).	Последствия за наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
		0,9
4.5.	Исключение случаев несоответствия дат оказания медицинской помощи, зарегистрированных в первичной медицинской документации и реестре счетов, и в табеле учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)	Последствия за несоответствие даты оказания медицинской помощи, зарегистрированной в первичной медицинской документации и реестре счетов табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировки, выходных дней и т.п.)
		1,0	-
4.6.	Оформление счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов в соответствии с записями в первичной медицинской документации	Последствия за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов
		1,0		1,0
5. Надлежащее оформление и предъявление на оплату счетов и реестров счетов
5.1. Оформление и предъявление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, исключив:		Последствия за нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
		1,0	-
5.1.2	несоответствие суммы счета итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
		1,0	-
5.1.3	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
		1,0	-
5.1.4	некорректное заполнение полей реестра счетов;	некорректное заполнение полей реестра счетов;
		1,0	-
5.1.5	некорректные суммы по позициям реестров счетов (арифметические ошибки);	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
		1,0	-
5.1.6	несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду/периоду оплаты	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты
		1,0	-
5.2. Оформление счета на оплату медицинской помощи и реестров счетов надлежащим образом в соответствии с принадлежностью застрахованного лица к страховой медицинской организации, исключив:		Последствия за нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования в другой страховой медицинской организации	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией
		1,0	-
5.2.2	включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.)	Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.)
		1,0	-
5.2.3	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации
		1,0	-
5.2.4	наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах	наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах
		1,0	-
5.2.5	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи гражданам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации
		1,0	-
5.3. Предъявление к оплате счета, включающего виды и объемы медицинской помощи, входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования, исключив:		Последствия за нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС
5.3.1	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования
		1,0	-
5.3.2	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке Территориальной программы	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке Территориальной программы
		1,0	-
5.3.3	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования Российской Федерации)	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)
		1,0	-
5.4. Формирование для оплаты счетов и реестров счетов с учетом установленных тарифов на оплату медицинской помощи, не допуская:		Последствия за нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении
		1,0	-
5.4.2	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении
		1,0	-
5.5. Включение в реестры счетов лицензированных видов медицинской деятельности, не допуская:		Последствия за нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
		1,0	-
5.5.2	предоставления реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации	предоставления реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации
		1,0	-
5.5.3	предоставления на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: не соответствие фактических адресов осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности данным лицензии и другого (по ф