Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Тарифное соглашение системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2016 год
- Приложение.Тарифное соглашение
- Приложение 1. Порядок прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края
- Приложение 3. Журнал регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации
Приложение 3. Журнал регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации
Приложение 3
Журнал
регистрации заявлений застрахованных лиц
о выборе медицинской организации
|
N п/п |
Дата подачи заявления о выборе МО |
ФИО застрахованного лица |
Дата рождения |
ФИО законного представителя |
Наименование МО по прежнему месту прикрепления/ обслуживания |
Дата прикрепления к выбранной МО |
Дата отказа в прикреплении к выбранной МО |
Причина отказа в прикреплении к МО |
Подпись уполномоченного лица от МО |
Подпись застрахованного лица или его законного представителя |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|