Приложение 5. Акт медико-экономического контроля законченных случаев диспансеризации (медицинского осмотра)

Приложение 5

к Приложению 4

                      Акт  N ___  от _________

  медико-экономического контроля законченных случаев диспансеризации

           (медицинского осмотра) ______________________________

          указывается тип диспансеризации/ медицинского осмотра

Период ________________ 20_ г. - ________________ 20__ г.

Условия оказания медицинской помощи:  поликлиника

Наименование  и  код  СМО  *    (ТФ),  получившей  счет от    медицинской

организации _____________________________________________________________

Наименование,  местонахождение  и  код  **  медицинской организации,

предоставившей счет __________________________ Код ______________________

Предъявлено к оплате:

N п/п	Наименование этапа (для медицинских осмотров не указывается)	Возрастная группа	Пол	Кол-во случаев диспансеризации (медицинских осмотров)	Норматив затрат	Сумма
1	1 этап
2	2 этап				Х
	Итого	Х			Х

Не принято к оплате:

Кол-во не принятых пациентов	Наименование причины	Сумма

     Список  не  принятых пациентов с указанием причин отказа прилагается

(Приложение 1)

     Принято к оплате:

N п/п

Наименование этапа (для профилактических осмотров не указывается)