Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Раздел 1.
Общие положения
Особенности тарифного соглашения системы обязательного медицинского страхования
Красноярского края на 2016 год
Тарифное соглашение системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2016 год (далее - Тарифное соглашение) сформировано в соответствии с Требованиями к структуре и содержанию Тарифного соглашения, установленными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.11.2014 N 200.
Тарифное соглашение на 2016 год предусматривает:
1. Перечень требований к медицинским организациям и страховым медицинским организациям системы ОМС, которые сформированы на основании норм Федерального закона от 22.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Дату "от 22.11.2010" следует читать как "от 29.11.2010"
2. Совершенствование способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций:
2.1. Переход на подушевое финансирование при оплате первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (далее - ПМСМ в амбулаторных условиях). В рамках мероприятий по внедрению подушевого финансирования ПМСП в амбулаторных условиях в Тарифном соглашении предусмотрены:
плановые показатели доступности и качества медицинской помощи, исходя из численности прикрепленного населения с учетом пола, возраста, заболеваемости;
пакет услуг, оплачиваемых по подушевому нормативу, объемы консультативно-диагностической службы;
показатели результативности проведения диспансеризации взрослого населения, развитие системы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
порядок прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края.
В течение 2016 года необходимо:
провести инвентаризацию терапевтических и педиатрических участков;
внедрить частичное фондодержание, погружение в базовый пакет объемов внешних диагностических исследований;
проводить комплексную оценку целевых значений критериев доступности и качества медицинской помощи;
доработать методику проведения экспертизы качества медицинской помощи в амбулаторных условиях;
внедрить систему мониторинга и оценки деятельности медицинских организаций.
Внедрение подушевого финансирования ПМСП в амбулаторных условиях осуществлять по этапам и завершить в 2017 году:
2017 год - погружение в базовый пакет объемов не только внешних диагностических исследований, но и консультаций специалистов в межмуниципальных (межрайонных) медицинских организациях.
2.2. Совершенствование порядка оценки деятельности медицинских организаций и подведения итогов (ежемесячно, ежеквартально, по итогам за год), в том числе с применением:
методики расчета размера дополнительного финансирования медицинской организации за выполнение установленных показателей эффективности работы,
методики снижения сумм оплаты диспансеризации и всех видов и форм медицинских осмотров, определенных групп населения за не достижение результативности профилактической работы поликлиники (низкая доля населения, направленная на второй этап диспансеризации, низкий процент выявляемости хронических заболеваний).
2.3. Совершенствование тарифов на медицинские услуги, предоставляемые в условиях круглосуточного и дневного стационаров, сформированных на основе клинико-статистических групп заболеваний (далее - КСГ). С целью формирования отчетности, проведения анализа и оценки деятельности медицинских организаций в разрезе КСГ в Тарифном соглашении предусмотрены таблицы соответствия действующих тарифов и КСГ: по терапии в соответствии с кодом МКБ-10; по хирургии в соответствии с кодом операции.
В течение 2016 года планируется поэтапное внедрение оплаты медицинской помощи, предоставляемой в стационарных условиях на основе КСГ, с 01.04.2016 внедрить при оплате медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, с 01.01.2017 при оплате медицинской помощи, предоставляемой в условиях круглосуточного стационара.
2.4. Расширение перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), получившей широкое распространение. Установление объемов и стоимости ВМП по профилям "нейрохирургия", "сердечно-сосудистая хирургия", "травматология - ортопедия" "неонатология", "детская отоларингология", определение тарифов на основании федеральных финансовых нормативов и территориального коэффициента удорожания.
3. Совершенствование порядка контроля за выполнением программы ОМС:
при планировании объемов, стоимости и критериев оценки деятельности медицинских организаций определяются приоритетные направления в соответствии с мероприятиями государственной программы Красноярского края "Развитие здравоохранения";
на базе ЦОРа ТФОМС Красноярского края осуществляется ежемесячный контроль выполнения территориальной программы ОМС (оценка показателей результативности деятельности медицинских организаций);
по результатам мониторинга выполнения территориальной программы ОМС формирование поручений страховым медицинским организациям по планированию МЭЭ и ЭКМП;
результаты контрольных мероприятий рассматриваются на заседаниях рабочей группы и комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Перечень требований
к медицинским организациям и страховым медицинским организациям
системы обязательного медицинского страхования
Руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", с целью реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования Тарифное соглашение основано на следующих принципах:
приоритетность законных прав и интересов граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи по программе ОМС.
обязательность исполнения сторонами Тарифного соглашения и договорных обязательств в системе ОМС, безусловность ответственности за их исполнение.
преемственность при реализации государственной политики в сфере здравоохранения и ОМС: финансирование через систему ОМС проекта "Здоровье", мероприятий по модернизации здравоохранения, программы "Развитие здравоохранения" до 2020 года.
эквивалентность оплаты фактически оказанной медицинской помощи результатам деятельности в соответствии с критериями оценки и показателей результативности.
программно-целевое финансирование, направленное на достижение результативности. Эффективность использования средств ОМС, при обеспечении доступности и качества медицинской помощи.
полноты, достоверности, своевременности предоставления информации, и ответственности за действительность сведений, в соответствии с которым обеспечивается предоставление участниками системы ОМС в соответствии с нормативными документами, условиями договоров в сфере ОМС, полной и актуальной информации, соответствующей реальным фактам, первичным учетным документам, правдиво отражающей действительное состояние дел, и обеспечивающей возможность принятия на ее основе управленческих решений.
Участники обязательного медицинского страхования несут гражданско-правовую ответственность за нарушение принципов обязательности исполнения сторонами Тарифного соглашения и договорных обязательств в системе ОМС, полноты, достоверности, своевременности предоставления информации, включая применение штрафных санкций; финансовой и дисциплинарной ответственности к руководителю организации; исключения из системы ОМС Красноярского края, путем инициирования отзыва лицензии, расторжения договоров в сфере ОМС.
Следуя основным принципам, к медицинским организациями и страховым медицинским организациям установлены требования.
Требования к медицинским организациям:
- осуществление деятельности в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и неправомерности отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- оказание медицинской помощи по видам медицинской деятельности в соответствии с действующими лицензиями медицинской организации, условиями лицензии (перечнем видов работ (услуг), относящихся к медицинской деятельности), своевременное получение и продление лицензий на осуществление медицинской деятельности по всем видам деятельности, оказываемой в рамках ТП ОМС, своевременное информирование Территориального фонда об изменении сведений о медицинской организации, внесенных в реестр медицинских организаций в системе ОМС;
- обязанность бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках ТП ОМС;
- готовность выполнения медицинской организацией ТП ОМС и достижения целевых показателей доступности и качества медицинской помощи в том числе:
оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи по группам заболеваний и состояниям, входящим в базовую программу ОМС;
соответствие кадрового состава врачей и среднего медицинского персонала штатным нормативам для соответствующих медицинских организаций;
наличие подготовленных специалистов, имеющих соответствующие сертификаты или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи;
- обеспечение внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи;
- готовность оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. В случае возникновения обстоятельств, которые могут привести к нарушению требований оказания медицинской помощи, в течение трех рабочих дней представить в страховые медицинские организации сведения о возникших обстоятельствах;
- повышение роли отделений и кабинетов медицинской профилактики по развитию индивидуальных форм профилактической работы с населением по коррекции факторов риска и повышению мотивации к ведению здорового образа жизни;
- осуществление мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику артериальной гипертонии и ее осложнений, предупреждение, раннее выявление сердечно-сосудистых заболеваний;
- использование средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с ТП ОМС, по целевому назначению;
- ведение раздельного учета по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;
- ведение персонифицированного учета сведений о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и примененных лекарственных препаратах и расходных материалах;
- обеспечение достоверности и своевременности предоставления отчетности о деятельности в сфере ОМС;
- обеспечение достоверности и своевременности предоставления счетов на оплату медицинской помощи, информации о фактически оказанной медицинской помощи;
- соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе предельных сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
- реализация прав гражданина на выбор медицинской организации и врача;
- организация прикрепления граждан к медицинской организации, к участковому врачу для оказания ПМСП в амбулаторных условиях, обеспечить ведение паспортов участков;
- наличие программно-технических средств, обеспечивающих:
ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи;
информационный обмен с ТФОМС Красноярского края и СМО в электронном виде с соблюдением условий защиты передаваемых данных и соблюдением форматов и состава данных;
- наличие приказа, определяющего работников медицинской организации, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
- наличие собственного официального сайта в сети "Интернет" с размещением информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
- организация информирования застрахованных лиц на информационных стендах, размещенных в медицинской организации, с указанием сведений о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых установлен ТП ОМС на 2016 год;
- внедрение современных информационных технологий при оказании медицинской помощи, в том числе автоматизированной записи на прием к врачу с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и информационно-справочных сенсорных терминалов, записи к врачу по многоканальному телефону, обмена телемедицинскими данными, внедрение технологии дистанционного консультирования;
- информационное сопровождение застрахованных лиц
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.