Приложение 2. Порядок идентификации застрахованного лица

Приложение 2

к Тарифному соглашению

Порядок
идентификации застрахованного лица

Оплате за счет средств ОМС подлежит медицинская помощь, оказанная лицам, застрахованным в соответствии с законодательством РФ об ОМС, предъявившим страховой медицинский полис обязательного страхования граждан (далее - полис ОМС) и документ, удостоверяющий личность.

В случаях оказания медицинской помощи гражданам, не имеющим на руках полиса ОМС, медицинские организации осуществляют проверку факта страхования гражданина в соответствии с Порядком идентификации застрахованного лица (далее - Порядок).

Настоящий Порядок определяет условия взаимодействия участников ОМС на территории Красноярского края для определения страховой принадлежности лиц при оказании им медицинской помощи в рамках реализации Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в ред. от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 28.12.2013 N 390-ФЗ) и Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

1. Перечень используемых сокращений

1.1. РС ЕРЗЛ - региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

1.2. ЦС ЕРЗЛ - центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

1.3. ФЛК - форматно-логический контроль;

1.4. ЭЦП - электронно-цифровая подпись.

2. Порядок работы медицинской организации

Для определения страховой принадлежности МО формируют и передают в ТФОМС реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную по ТПОМС, в установленном порядке и сроки.

В случае оказания медицинской помощи лицу, не имеющему документа, подтверждающего право на ОМС, или отказа СМО в оплате медицинской помощи по причине отсутствия данных о пролеченном лице в сегменте регистра застрахованных лиц СМО МО выполняет следующие действия:

- определяет страховую принадлежность лица с использованием Web - интерфейса ТФОМС для поиска в РС ЕРЗЛ;

- обеспечивает своевременное оформление реестра-ходатайств об идентификации застрахованного лица, не прошедшего идентификацию в РС ЕРЗЛ (далее - реестр ходатайств).

3. Сроки подачи запроса и ходатайства МО

3.1. Запрос через Web - интерфейс ТФОМС в РС ЕРЗЛ выполняется в день обращения за медицинской помощью застрахованного лица, не имеющего документов, подтверждающих право на ОМС;

3.2. запрос на определение страховой принадлежности в электронном виде направляется в ТФОМС:

при лечении в стационаре - в день госпитализации;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - в день обращения;

3.3. запрос на идентификацию в случае отказа в оплате счета по причине отсутствия данных о застрахованном лице в регистре застрахованных лиц СМО, направляется в ТФОМС в день поступления отказа;

3.4. реестр ходатайств оформляется и направляется в ТФОМС на бумажном носителе не позднее 3-х рабочих дней со дня его поступления от ТФОМС.

                               В Территориальный фонд ОМС Красноярского края

                            Реестр ходатайств

           __________________________________________________

                           (наименование МО)

                об идентификации застрахованного лица

                  за период с "__" _______ по "___" ________

     Прошу   идентифицировать  граждан  согласно  прилагаемому  списку  в

качестве лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	пол	Дата рождения	Место рождения	Документ, удостоверяющий личность	Гражданство	Адрес места пребывания									Дата направления запроса - ходатайства в электронном виде
									Почтовый индекс	Субъект РФ	район	город	Населенный пункт	улица	N дома	Корпус	Квартира
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
1.
2.

     Информация  при  отсутствии  документов может быть заполнена со слов

гражданина. Обязательными для заполнения являются графы 2, 3, 4, 6, 8.

Контактная  информация  МО: Телефон  (с  кодом) ________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись представителя ходатайствующей организации) (расшифровка подписи)

Дата: _______________________              М.П.

4. Порядок работы ТФОМС Красноярского края

ТФОМС обеспечивает выполнение следующих действий:

4.1. В течение одного рабочего дня, следующего за днем получения от МО реестра счета, выполняет поиск действующего полиса в РС ЕРЗЛ, результат которого направляет в МО со следующими данными:

- записи о лицах, не прошедшие ФЛК и идентификацию в связи с ошибками в идентифицирующих реквизитах;

- записи о лицах, идентифицированных в РС ЕРЗЛ;

- записи о лицах, не идентифицированных в РС ЕРЗЛ.

4.2. В течение пяти рабочих дней со дня получения реестра счета от МО, направляет в ЦС ЕРЗЛ запрос на определение страховой принадлежности лиц не идентифицированных в РС ЕРЗЛ. Результаты проверки в течение 3 рабочих дней предоставляет в МО со следующими данными:

- записи о лицах, застрахованных на других территориях Российской Федерации;

- записи о лицах, не прошедших идентификацию в ЦС ЕРЗЛ.

4.3. Ежемесячно в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, формирует и направляет в электронном виде в МО реестр ходатайств в соответствии с п.11, п.9 Правил ОМС (при наличии случаев обращения МО в ТФОМС Красноярского края с целью идентификации застрахованного лица, не прошедшего идентификацию в РС ЕРЗЛ).

4.4. В соответствии с пунктом 6 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ, п.13 Правил ОМС сведения о гражданах, не обратившихся в СМО за получением полисов, в том числе, не идентифицированных по запросам МО в РС и ЦС ЕРЗЛ, ежемесячно до 10 числа (либо чаще) направляет в СМО пропорционально числу застрахованных каждой СМО лиц в том муниципальном образовании, в котором проживает пациент. Сведения направляются в виде файла.

5. Порядок работы СМО

5.1. После получения от ТФОМС файла со сведениями о лицах, не обратившихся в СМО за получением полисов, в соответствии с п.14 Правил ОМС:

- в течение трех рабочих дней с момента получения сведений от ТФОМС информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и о необходимости получения полиса;

- обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса в порядке, установленном статьей 46 Федерального закона N 326-ФЗ;

- предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

5.2. По результатам работы, заполнив соответствующие поля файла, полученного от ТФОМС, в течение 5-ти рабочих дней после получения сведений передает в ТФОМС следующую информацию:

- о реквизитах документов, подтверждающих право на ОМС, выданных застрахованным лицам;

- о лицах, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию.

6. Порядок определения факта страхования лица,
которому оказывается медицинская помощь

В целях уточнения факта страхования лиц, в период оказания им медицинской помощи, МО формирует и передает запрос в РС ЕРЗЛ.

Ведение РС ЕРЗЛ осуществляется Фондом на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, приказа Минздравсоцразвития России от 25.11.2011 N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

Доступ к информации о ДПФС осуществляется по защищенному каналу связи сети ViPNet и организован следующим образом:

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Дату "от 25.11.2011" следует читать как "от 25.01.2011"

1. На соответствующем Web-ресурсе ТФОМС. Инструкция и правила по пользованию web-ресурсом размещены на сайте "www.krasmed.ru" в разделе "Медицинским организациям ->Программное обеспечение";

2. С использованием сервисов SOAP в автоматизированном режиме взаимодействия информационных систем. Адрес описания web-сервиса (WSDL): http://IPVipNet:8001/soa-infra/services/default/RznSearchService/RznSearc hService_ep?WSDL, где IPVipNet - это IP адрес VipNet тоннеля;

Для определения страховой принадлежности МО формируют и не реже одного раза в день, передают запросы для поиска в региональном и центральном сегменте застрахованных лиц (далее - РС (ЦС) ЗЛ) информации о страховании пациентов. МО предоставляет в ТФОМС соответствующие списки в формате информационных файлов. В представленный МО файл, ТФОМС включает элемент OSPR с результатами сверки. Для реестров по скорой медицинской помощи сведения вносятся в раздел STR_OMS (информация о страховании по ОМС).

В качестве идентифицирующих реквизитов установлены: фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего лично