Приложение N 1. Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по присвоению, изменению и аннулированию адресов

                           Форма заявления

                  о присвоении объекту адресации адреса

                        или аннулировании его адреса

Лист N______

Всего листов_____

1		Заявление в ________________________________					2	Заявление принято регистрационный номер ______________________________ количество листов заявления___________________________
		(наименование органа местного самоуправления, органа						количество прилагаемых документов ___________________ в том числе оригиналов___________ , копий______________
			государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления					количество листов в оригиналах копиях_________________ ФИО должностного лица_____________________________
		внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов)						подпись должностного лица _______________________ дата"__ "__________ __ г.
3.1		Прошу в отношении объекта адресации:
		Вид:
			Земельный участок		Сооружение					Объект незавершенного строительства
			Здание		Помещение
3.2		Присвоить адрес
		В связи с:
			Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
		Количество образуемых земельных участков
		Дополнительная информация:
		Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка
Количество образуемых земельных участков
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется						Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется
	Образованием земельного участка путем объединения земельных участков
Количество объединяемых земельных участков
Кадастровый номер объединяемого земельного участка(1)						Адрес объединяемого земельного участка(1)

Лист N______

Всего листов_____

	Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел		Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
	Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков
Количество образуемых земельных участков		Количество земельных участков, которые перераспределяются
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется(2)		Адрес земельного участка, который перераспределяется(2)
	Строительством, реконструкцией здания, сооружения
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
	Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется
Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
	Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
Кадастровый номер помещения		Адрес помещения

Лист N______

Всего листов_____

	Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения
			Образование жилого помещения				Количество образуемых помещений
			Образование нежилого помещения				Количество образуемых помещений
Кадастровый номер здания, сооружения							Адрес здания, сооружения
Дополнительная информация:
	Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение)(3)					Вид помещения(3)				Количество помещений(3)
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется						Адрес помещения, раздел которого осуществляется
Дополнительная информация:
	Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении
			Образование жилого помещения Образование нежилого помещения
Количество объединяемых помещений
Кадастровый номер						Адрес объединяемого помещения4
		объединяемого помещения(4)
		Дополнительная информация:
				Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования
				Образование жилого Образование нежилого помещения
		Количество образуемых помещений
		Кадастровый номер здания, сооружения						Адрес здания, сооружения
		Дополнительная информация:

Лист N______

Всего листов_____

3.3	Аннулировать адрес объекта адресации:
	Наименование страны
	Наименование субъекта Российской Федерации
	Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации
	Наименование поселения
	Наименование внутригородского
	района городского округа
	Наименование населенного пункта
	Наименование элемента планировочной структуры
	Наименование элемента улично-дорожной сети
	Номер земельного участка
	Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
	Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении
	Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)
	Дополнительная информация:
	В связи с:
		Прекращением существования объекта адресации
		Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007 N 31 ст.4017; 2008 N 30 ст.3597; 2009 N 52 ст.6410; 2011 N 1 ст.47; N 49 ст.7061; N 50 ст.7365; 2012 N 31 ст.4322; 2013 N 30 ст.4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.rn 23 декабря 2014 года)
		Присвоением объекту адресации нового адреса
	Дополнительная информация:

Лист N______

Всего листов_____

4

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" __________ __ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН (для российского юридического лица):

КПП (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации)(для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"__" __________ __ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

Вещное право на объект адресации:

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

5

Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):

Лично

В многофункциональном центре

Почтовым отправлением по

адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и м