Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу (соискателю лицензии)

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования Красноярского края от 19 октября 2015 г. N 59-11-04 в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Приказу министерства образования и науки
Красноярского края
от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

(с изменениями от 9 июля, 19 октября 2015 г.)

                                            Министерство образования

                                            Красноярского края

                            Заявление

      о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

          деятельности юридическому лицу (соискателю лицензии)

     Прошу  предоставить   лицензию   на   осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

                    в том числе фирменное наименование

_________________________________________________________________________

                        соискателя лицензии)

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения соискателя лицензии _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,   по   которому   (которым)   соискатель  лицензии  намерен

осуществлять образовательную деятельность _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения   сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

     государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

 нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае

   внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

       свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

       юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

              осуществившего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в

налоговом органе ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

  в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                      учет соискателя лицензии)

Реквизиты:	Указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия, номер бланка
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)
выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

     Сведения  о  гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и    дополнительным  профессиональным программам

руководителей частных охранных организаций ______________________________

______________________________________________________________________________________

   (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

      предусмотренным статьей 15.2 Закона   Российской   Федерации

   от 11.03.1992 N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности

                  в Российской Федерации")

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины ___________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается номер платежного поручения, дата, сумма, код КБК,

      в случае расчета наличными указывается Ф.И.О. плательщика)

     1. Сведения об осуществлении образовательной деятельности

                       юридическим лицом

     Лицензируемый  вид деятельности, который соискатель лицензии намерен

осуществлять,    с    указанием  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности:

     образовательная  деятельность  по  оказанию образовательных услуг по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
1.
2.

Дополнительное образование
N	Подвиды
п/п
1	2
1.
2.

     Номер телефона (факса) юридического лица ___________________________

     Адрес электронной почты юридического лица (при наличии) ____________

_________________________________________________________________________

      2. Сведения об осуществлении образовательной деятельности филиалом

           юридического лица (заполняются при наличии филиалов

                      по каждому филиалу отдельно)

     Полное  и (в случае,  если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

          и адрес места нахождения филиала юридического лица)

     Адрес    (адреса)   места   (мест)   осуществления   образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

осуществлять образовательную деятельность _______________________________

_________________________________________________________________________

     Данные документа о  постановке юридического лица на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается код причины и дата постановки на учет юридического лица в

налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии

                              на налоговый учет)

     Лицензируемый  вид деятельности, который соискатель лицензии намерен

осуществлять  в  филиале,  с  указанием  выполняемых  работ,  оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

     образовательная  деятельность  по  оказанию образовательных услуг по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

     Номер телефона (факса) филиала _____________________________________

     Адрес электронной почты филиала (при наличии) ______________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

     Дата заполнения "_____" ___________ 20__ г.

______________________ ______________________  __________________________

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) М.П.

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)