Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю (соискателю лицензии)

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования Красноярского края от 9 июля 2015 г. N 41-11-04 в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Приказу министерства образования и науки
Красноярского края
от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

(с изменениями от 9 июля 2015 г.)

                                                Министерство  образования

                                                Красноярского края

                              Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

          индивидуальному предпринимателю (соискателю лицензии)

     Прошу   предоставить   лицензию на  осуществление    образовательной

деятельности ____________________________________________________________

           (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество

                                  соискателя лицензии)

Адрес места жительства соискателя лицензии ______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной   деятельности,

которую соискатель лицензии намерен осуществлять ________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии __________

_________________________________________________________________________

Государственный     регистрационный   номер записи о      государственной

регистрации соискателя лицензии _________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений о    соискателе

лицензии в Единый государственный реестр индивидуальных  предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

  государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием

  адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

   регистрацию а также номера телефона и (в случае, если имеется)

              адреса электронной почты соискателя лицензии)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке соискателя   лицензии на учет в   налоговом

органе __________________________________________________________________

 (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                       соискателя лицензии)

Реквизиты:	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия, номер бланка
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)
выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление лицензии, либо иные  сведения,   подтверждающие    факт

уплаты указанной государственной пошлины

__________________________________________________________________________

 (указывается номер платежного поручения, дата, сумма, код КБК, в  случае

             расчета наличными указывается Ф.И.О. плательщика)

     Лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии  намерен

осуществлять,  с   указанием   выполняемых работ,   оказываемых    услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности:

     образовательная деятельность по оказанию образовательных услуг    по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N  п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N  п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

1.

2.

Дополнительное образование
N  п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования    образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет_________________________________

Дата заполнения "_____" ________________ 20___ г.

____________________________ (Ф.И.О. соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

____________________________________________ (подпись соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)