Приложение N 15. Заявление

Информация об изменениях:

3Постановлением Правительства Красноярского края от 1 октября 2015 г. N 507-П настоящее Приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2016 г., но не ранее чем через 10 дней после официального опубликования названного Постановления

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 15

к Подпрограмме "Улучшение жилищных

условий отдельных категорий граждан,

проживающих на территории

Красноярского края" на 2014-2018 годы

(с изменениями от 30 сентября 2014 г.,

1 октября 2015 г.)

                                          _______________________________

                                          (орган местного самоуправления)

                                 Заявление

________________________________________________________________________,

                  (ФИО гражданина, подающего заявление)

     состою   на  учете  для  получения  социальной  выплаты  из  средств

краевого  бюджета  с  _____________________  в  составе семьи гражданина,

исключаемого  из  списка  граждан,  имеющих право на получение социальных

выплат,  в  связи  со  смертью  или утратой права на получение социальной

выплаты

_________________________________________________________________________

                    (указать причину смены участника)

     в  соответствии с Законом Красноярского края от 21.12.2010 N 11-5580

"О  социальной поддержке граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и

приравненных   к  ним  местностей  Красноярского  края  в  другие  районы

Красноярского края" (далее - список участников мероприятия)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество участника программы)

_________________________________________________________________________

Прошу включить меня в список участников мероприятия.

     Прожил(а)  в  районах  Крайнего  Севера  и  (или) приравненных к ним

местностях Красноярского края ____ лет, из которых проработал:

_________________________________________________________________________

                             (место и время работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С ____________________________________________________ нахожусь на пенсии

                    (дата назначения пенсии)

по ______________________________________________________________________

                        (основание назначения пенсии)

     В  выбранное  место  переселения переедут проживающие вместе со мной

 члены семьи: ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, степень родства

                          по отношению к заявителю и год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  и  члены  моей семьи не имеем за пределами района отселения иного

жилья  на  праве  собственности  и  (или)  иного любого права постоянного

пользования,   безвозмездную  помощь  за  счет  средств  бюджетов  разных

уровней  или  внебюджетных  фондов  в  связи  с  переселением  из районов

отселения ранее не получали:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и подписи всех совершеннолетних членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проживаю в настоящее время в жилом помещении: _________________________

                                              (адрес, основание владения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень  совладельцев  занимаемого  мной  жилого  помещения, помимо

указанных членов семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефоны: домашний _______, служебный _______, сотовый ____________

     В  случае включения список участников мероприятия прошу предоставить

мне  (членам  моей  семьи) социальную выплату при условии передачи мною и

(или)  членами  семьи жилья в районах отселения в собственность поселения

(городского  округа)  по  последнему месту жительства и (или) расторжения

     договоров  социального  или  коммерческого  найма.Я подтверждаю, что

сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении, точны, достоверны

_________________________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы)

Я

      уведомлен,  что  социальная выплата предоставляется в рамках Закона

Красноярского  края  от  21.12.2010  N 11-5580  "О  социальной  поддержке

граждан,  выезжающих  из  районов  Крайнего  Севера  и приравненных к ним

местностей Красноярского края в другие районы Красноярского края".

Подпись заявителя _______________________________________________________

                           (подпись, фамилия, инициалы)

     Подписи    всех    совершеннолетних   членов  семьи,  переселяющихся

совместно с заявителем:

_________________________________________________________________________

                       (подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: "__" __________ 20__ г.

Достоверность представленных данных свидетельствую

____________________________________ ______________ _____________________

  (должностное лицо, уполномоченное     (подпись)         (ФИО)

   органом местного самоуправления)

М.П.

"__" __________ 20__ г.