Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению ежемесячной денежной

компенсации на питание детей, обучающихся по образовательным

программам дошкольного, начального общего, основного общего

или среднего общего образования, если они не посещают

организацию, осуществляющую образовательную деятельность,

по медицинским показаниям, отдельных категорий граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

                    Руководителю органа социальной защиты населения

                    администрации района / города

                    _____________________________________________________

                    от __________________________________________________

                    ____________________________________________________,

                                      (Ф.И.О. полностью)

                    проживающего (ей) по адресу:

                    _____________________________________________________

                    (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                     месту жительства)

                    _____________________________________________________

                    Контактный телефон __________________________________

                    E-mail:______________________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу

     ____________________________________________________________________

                                (наименование услуги)

     ____________________________________________________________________

     Компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                            (наименование кредитной организации)

     2.    выплачивать  через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

_____________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой    орган   социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною  документов,  полноты и достоверности содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Обязуюсь    сообщать    органу    социальной   защиты  населения  об

обстоятельствах,    влекущих    прекращение   предоставления  ежемесячной

денежной выплаты, в течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ф.И.О.          заявителя              подпись                   дата

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____________________________________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста ___________