Приложение. Форма заявления родителя (иного законного представителя) ребенка о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортные организации, расположенные за пределами Красноярского края, для восстановительного лечения и реабилитации ребенка (в том числе ребенка с родителем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку распределения и предоставления

бесплатных путевок в санаторно-курортные

организации, расположенные на территории

Российской Федерации, для восстановительного

лечения и реабилитации детей

(в том числе детей с родителем)

                          Форма заявления

             родителя (иного законного представителя)

            ребенка о предоставлении бесплатной путевки

          в санаторно-курортные организации, расположенные

                  за пределами Красноярского края,

            для восстановительного лечения и реабилитации

              ребенка (в том числе ребенка с родителем)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Красноярского края

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

родителя или законного представителя ребенка)

даю согласие министерству здравоохранения Красноярского края на обработку

и  использование  данных,  содержащихся в настоящем  заявлении,  с  целью

организации оказания санаторно-курортного лечения.

1. Фамилия,   имя,   отчество   (последнее   -   при  наличии)  ребенка

________________________________________________________________________.

2. Дата рождения ребенка _______________________________________________.

                                      (число, месяц, год)

3. Пол ребенка _________________________________________________________.

                         (женский, мужской - указать нужное)

4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается) _________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдано)

5. Почтовый адрес места регистрации ребенка _____________________________

________________________________________________________________________.

6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка ________________

________________________________________________________________________.

7. Контактный телефон __________________________________________________.

8. Наименование   страховой   медицинской   организации,  серия  и  номер

страхового   полиса   обязательного   медицинского  страхования   ребенка

(при наличии) ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

9. Страховой  номер индивидуального  лицевого   счета   (СНИЛС)   ребенка

(при наличии) ___________________________________________________________

10. Сведения о родителе или ином законном представителе ребенка:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес места фактического проживания ____________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон (факс, адрес электронной почты) ______________________

_________________________________________________________________________

11. Дата рождения родителя или иного законного представителя ребенка

_________________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

12. Документ,   удостоверяющий  личность  родителя  или  иного  законного

представителя (копия прилагается)

_________________________________________________________________________

           (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

13. Документ,  подтверждающий  полномочия  законного представителя (кроме

родителя)  по  представлению  интересов   ребенка   (копия   прилагается)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

14.   Сведения о сопровождающем ребенка лице:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес места фактического проживания ____________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Прошу  предоставить  бесплатную  путевку  для  восстановительного лечения

и реабилитации ребенка в санаторно-курортную организацию

_________________________________________________________________________

               (указать наименование желаемой организации)

на дату заезда _________________________________________________________,

                             (указать желаемый месяц года)

     по  путевке  для  одного  ребенка/для  ребенка  с  родителем (нужное

подчеркнуть).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).

     На        передачу    лично    мне    сведений    о  дате  заезда  в

санаторно-курортную  организацию    и    иных    сведений   по контактным

данным,    указанным  в  настоящем  заявлении  согласен/согласна  (нужное

подчеркнуть).

     Сведения,    указанные  в    настоящем    заявлении,   соответствуют

представленным документам.

     Приложение:

     1. Копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.

     2. Копия  документа, удостоверяющего личность родителя в 1 экз.

     3. Справка по форме N 070/у-04 в 1 экз.

     4.  Копия    документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (если

заявитель не является родителем), в 1 экз.

     5.    Копия       документа,  подтверждающего  полномочия  законного

представителя  (кроме родителя) по представлению интересов ребенка,   в 1

экз.

Подпись заявителя                                    ____________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                          (линия отреза)

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы заявителя)

зарегистрированы ________________________________________________________

                   (указывается дата и регистрационный номер заявления)

Заявка на санаторно-курортное N _________________________________________

направлена в ____________________________________________________________

                              (наименование организации)

     Адрес   для   направления   уведомления   о   принятии    документов

(заполняется заявителем):

                                       Кому: ____________________________

                                       __________________________________

                                       Куда: ____________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Индекс места назначения __________

Заместитель

министра здравоохранения

Красноярского края                                              Д.В.Попов