Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной компенсации за вред здоровью (далее - компенсация)

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                       Руководителю управления (отдела)

                                       социальной защиты населения

                                       администрации ____________________

                                       __________________ района (города)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       (ФИО. заявителя, адрес проживания)

                                       Телефон __________________________

                                Заявление

        о предоставлении единовременной компенсации за вред здоровью 

                          (далее - компенсация) 

   Прошу назначить мне компенсацию.

   Компенсацию прошу:

    1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N:

-

,

    открытый в ___________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

Итого приложения на _______________ листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

   Ф.И.О. заявителя                 Подпись                          Дата

_________________________________________________________________________

  Принял документы                   Дата             Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отрыва

                            Расписка

                     о принятии документов

Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

принял (а) ____________________________________________________________

      (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)