Приложение

Приложение
к Приказу министерства здравоохранения
Красноярского края
от 29 апреля 2013 г. N 23-Н

Приложение
к Порядку распределения
и предоставления бесплатных
путевок в санаторно-курортные организации,
расположенные на территории
Российской Федерации, для
восстановительного лечения
и реабилитации детей (в том
числе детей с родителем)

                             Форма заявления

   родителя (иного законного представителя) ребенка о предоставлении 

         бесплатной путевки в санаторно-курортные организации, 

            расположенные за пределами Красноярского края, 

        для восстановительного лечения и реабилитации ребенка 

                   (в том числе ребенка с родителем)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Красноярского края

     Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя

________________________________________________________________________,

                  или законного представителя ребенка)

     даю  согласие  министерству  здравоохранения  Красноярского  края на

обработку  и  использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

     1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка ________

________________________________________________________________________

     2. Дата рождения ребенка ___________________________________________

                                          (число, месяц, год)

     3. Пол ребенка _____________________________________________________

                            (женский, мужской - указать нужное)

     4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается)

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдано)

     5. Почтовый адрес места регистрации ребенка ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Контактный телефон ______________________________________________

     8.  Наименование  страховой  медицинской  организации, серия и номер

страхового  полиса  обязательного  медицинского  страхования ребенка (при

наличии) ________________________________________________________________

     9.  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка

(при наличии) ___________________________________________________________

     10. Сведения о родителе или ином законном представителе ребенка

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес места фактического проживания _______________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон (факс, адрес электронной почты) _________________

_________________________________________________________________________

     11.   Дата  рождения  родителя  или  иного  законного  представителя

ребенка  ________________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

     12.  Документ,  удостоверяющий личность родителя или иного законного

представителя (копия прилагается)

_________________________________________________________________________

             (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     13.  Документ,  подтверждающий  полномочия  законного представителя

(кроме родителя) по представлению интересов ребенка (копия прилагается) _

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу    предоставить   бесплатную  путевку  для  восстановительного

лечения    и   реабилитации  ребенка  в  санаторно-курортную  организацию

_________________________________________________________________________

               (указать наименование желаемой организации)

на дату заезда _________________________________________________________,

                             (указать желаемую дату)

     по  путевке  для  одного  ребенка/для  ребенка  с  родителем (нужное

подчеркнуть).

      Об    ответственности   за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).

      На  передачу лично мне сведений о дате заезда в санаторно-курортную

организацию  и иных сведений по контактным данным, указанным  в настоящем

заявлении   согласен/согласна (нужное подчеркнуть).

      Сведения,    указанные    в    настоящем  заявлении,  соответствуют

представленным документам.

     Приложение:

     1. Копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.

     2.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   родителя,

сопровождающего  ребенка  (в  случае,  если  ребенок не достиг возраста 7

лет) в 1 экз.

     3. Справка или копия справки по форме N 070/у-04 в 1 экз.

     4.    Копия  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (если

заявитель не является родителем, сопровождающим ребенка), в 1 экз.

     5.    Копия    документа,    подтверждающего   полномочия  законного

представителя    (кроме родителя) по представлению интересов ребенка, в 1

экз.

     Подпись заявителя   _________________

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы заявителя)

     зарегистрированы ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается регистрационный номер заявления)

     Заявления и прилагаемые документы принял

________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы специалиста)

     _____________________                  _____________________________

    (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)

Заместитель министра здравоохранения Красноярского края

Д.В.Попов