Приложение 1. Заявление о выдаче свидетельства о праве на меры социальной поддержки реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий

Приложение 1

к Порядку выдачи реабилитированным лицам

и лицам, признанным пострадавшими

от политических репрессий, свидетельства

о праве на меры социальной поддержки

            Руководителю ________________________________________________

                          (наименование исполнительно-распорядительного

            _____________________________________________________________

                   органа местного самоуправления муниципального

            _____________________________________________________________

                  района или городского округа Красноярского края)

            _____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

            от __________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина или его

            ____________________________________________________________,

                               законного представителя)

            проживающего (ей) ___________________________________________

                                       (указать почтовый индекс

             ____________________________________________________________

                        и адрес регистрации по месту жительства)

             ____________________________________________________________

                                 (контактный телефон)

                                Заявление

       о выдаче свидетельства о праве на меры социальной поддержки

        реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими

                        от политических репрессий

      Прошу выдать свидетельство о праве  на  меры  социальной  поддержки

по категории:

_________________________________________________________________________

    (указать: реабилитированное лицо или лицо, признанное пострадавшим

                        от политических репрессий)

      К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия документа о признании гражданина реабилитированным лицом или лицом, признанным пострадавшим от политических репрессий
3	Фотография 3 х 4 см
4	Иные документы (копии документов, подтверждающих полномочия законного представителя и удостоверяющих личность законного представителя)

      В  соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных   для   предоставления  мер  социальной  поддержки,  установленных

законодательством   Российской   Федерации    и    Красноярского    края,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

      Согласие действует в течение года. В случае,  если  за  один  месяц

до истечения  срока  моего  согласия  на  обработку  персональных  данных

от меня не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее

согласие считается автоматически  пролонгированным  на  каждый  следующий

год.

      Ф.И.О. заявителя         подпись                           дата

      _______________________________________________________________

 ------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                      Расписка о принятии документов

      Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия документа о признании гражданина реабилитированным лицом или лицом, признанным пострадавшим от политических репрессий
3	Фотография 3х4 см
4	Иные документы (копии документов, подтверждающих полномочия законного представителя и удостоверяющих личность законного представителя)

принял (а) ______________________________________________________________

            (наименование должности, Ф.И.О. лица, принявшего документы,

                                 подпись, дата)