Приложение N 17. Заявление на выдачу свидетельства о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилья на территории Красноярского края

Приложение N 17

к Подпрограмме "Улучшение жилищных
условий отдельных категорий граждан,
проживающих на территории
Красноярского края" на 2014-2016 годы

                                         ________________________________

                                         (орган местного самоуправления)

                             Заявление

     на выдачу свидетельства о предоставлении социальной выплаты

        на приобретение жилья на территории Красноярского края

_________________________________________________________________________

                 (ФИО гражданина, подающего заявление)

     включен  в  список  граждан,  имеющих  право на получение социальных

выплат    на  приобретение  жилья  на  территории  Красноярского  края  в

соответствии  с  Законом  Красноярского  края  от 21.12.2010 N 11-5580 "О

социальной  поддержке  граждан,  выезжающих  из районов Крайнего Севера и

приравненных   к  ним  местностей  Красноярского  края  в  другие  районы

Красноярского края" (поставлен на учет) с ______________________________.

     Дата рождения _____________________________________________________.

     Адрес места жительства _____________________________________________

________________________________________________________________________,

     Адрес места пребывания ____________________________________________.

     Право, на котором лицо владеет жилым помещением (подчеркнуть):

     социальный наем - коммерческий наем;

     собственность.

     Телефоны:    домашний    _________,    рабочий   _________,  сотовый

_____________.

     Состав семьи:

     супруга (супруг)______________________________ ____________________.

                             (ФИО)                   (год рождения)

     Адрес места жительства ____________________________________________.

     Адрес места пребывания ____________________________________________.

     дети:

     1.__________________________________________  _____________________,

                      (ФИО)                            (год рождения)

     Адрес места жительства ____________________________________________.

     Адрес места пребывания ____________________________________________.

     2. __________________________________________  ____________________,

                            (ФИО)                      (год рождения)

     Адрес места жительства ____________________________________________.

     Адрес места пребывания ____________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают:

_____________________________________________________  _________________,

               (ФИО,  степень родства)                   (год рождения)

     Адрес места жительства ____________________________________________.

     Адрес места пребывания ____________________________________________.

______________________________________________________  ________________,

                (ФИО,  степень родства)                  (год рождения)

     Адрес места жительства ____________________________________________.

     Адрес места пребывания ____________________________________________.

     Прошу  выдать  мне свидетельство о предоставлении социальной выплаты

для приобретения жилья на территории Красноярского края в ____ году.

     С  порядком  выдачи свидетельств о предоставлении социальной выплаты

для  приобретения  жилья на территории Красноярского края ознакомлен(а) и

обязуюсь его выполнять _________________________________.

                                    (подпись)

     В  настоящее  время я и члены моей семьи не имеем жилых помещений на

праве    собственности  или  ином  любом  праве  постоянного  пользования

(проживания)    жилыми    помещениями  за  пределами  районов  отселения,

безвозмездную   помощь  за  счет  средств  бюджетов  разных  уровней  или

внебюджетных  фондов в связи с переселением из районов отселения ранее не

получали.

     Подписи:

     заявителя _________________________________ (______________________)

                                                     (И.О.Фамилия)

     совершеннолетних  членов семьи, претендующих на получение социальной

выплаты, _________________________________ (______________________)

                                                 (И.О.Фамилия)

     __________________________________________ (______________________)

                                                      (И.О.Фамилия)

     несовершеннолетних  членов  семьи,  действующих  с согласия законных

представителей, ___________________________ (______________________)

                                                   (И.О.Фамилия)

     __________________________________________ (______________________)

                                                       (И.О.Фамилия)

     __________________________________________ (______________________)

                                                      (И.О.Фамилия)

Дата заполнения заявления: "__" ____________ 20__ г.

Достоверность представленных данных свидетельствую:

Должностное лицо,

уполномоченное органом

местного    самоуправления   ______________  _______________________

                                    (подпись)              (ФИО)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.