Приложение N 15. Заявление

Приложение N 15

к Подпрограмме "Улучшение жилищных
условий отдельных категорий граждан,
проживающих на территории
Красноярского края" на 2014-2016 годы

                                  ______________________________________

                                        (орган местного самоуправления)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество гражданина, подающего заявление)

     прошу  включить  меня  в  список граждан, имеющих право на получение

социальных   выплат  в  соответствии  с  Законом  Красноярского  края  от

21.12.2010  N 11-5580  "О  социальной  поддержке  граждан,  выезжающих из

районов  Крайнего  Севера  и  приравненных к ним местностей Красноярского

края  в  другие  районы  Красноярского  края"  (далее - список участников

мероприятия).

     Прожил    в   районах  Крайнего  Севера  и/или  приравненных  к  ним

местностях Красноярского края ____________ лет, из которых проработал:

________________________________________________________________________.

                     (место и время работы)

     С _____________________ нахожусь на пенсии по ___________________

      (дата  назначения пенсии)

_________________________________________________________________________

                   (основание назначения пенсии)

     В  выбранное  место  переселения переедут проживающие вместе со мной

члены семьи:

_________________________________________________________________________

      (фамилия,  имя,  отчество  каждого  члена семьи, степень родства по

_________________________________________________________________________

отношению к заявителю и год рождения)

________________________________________________________________________.

     Я  и  члены  моей семьи не имеем за пределами района отселения иного

жилья  на  праве  собственности  и  (или)  иного любого права постоянного

пользования,   безвозмездную  помощь  за  счет  средств  бюджетов  разных

уровней  или  внебюджетных  фондов  в  связи  с  переселением  из районов

отселения ранее не получали:

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  и  подписи  всех  совершеннолетних членов

_________________________________________________________________________

                                   семьи)

     Я проживаю в настоящее время в жилом помещении:

________________________________________________________________________.

                   (адрес, основание владения)

     Перечень  совладельцев    занимаемого  мной жилого помещения, помимо

указанных членов семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Телефон:    домашний  __________,    служебный  __________,  сотовый

___________.

     В    случае    включения   в  список  участников  мероприятия  прошу

предоставить  мне  (членам  моей  семьи)  социальную  выплату при условии

передачи  мною  и  (или)  членами  семьи  жилья  в  районах  отселения  в

собственность    поселения    (городского  округа)  по  последнему  месту

жительства  и  (или)  расторжения договоров социального или коммерческого

найма.

     Я  подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении,

точны, достоверны

________________________________________________________________________.

                     (фамилия, инициалы, подпись)

     Я  уведомлен, что социальная выплата предоставляется в рамках Закона

Красноярского  края  от  21.12.2010  N 11-5580  "О  социальной  поддержке

граждан,  выезжающих  из  районов  Крайнего  Севера  и приравненных к ним

местностей Красноярского края в другие районы Красноярского края".

     Подпись заявителя: ________________________________________________.

                                 (подпись, фамилия, инициалы)

     Подписи    всех    совершеннолетних   членов  семьи,  переселяющихся

совместно с заявителем:_________________________________________________

                                  (подпись, фамилия, инициалы)

________________________________________________________________________.

Дата заполнения заявления: "__" ___________ 200_ г.

Достоверность представленных данных свидетельствую

_____________________________________  ______________  __________________

(должностное лицо, уполномоченное           (подпись)         (ФИО)

 органом местного самоуправления)

"__" ____________ 200_ г.

М.П.