Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 21 января 2014 г. N 11-Р в настоящее Приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного Распоряжения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по принятию решения об оказании

единовременной адресной материальной помощи участникам

(инвалидам) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов,

нуждающимся в замене (приобретении) сантехники,

бытовой техники, лечении, зубопротезировании

(с изменениями от 21 января 2014 г.)

       01/01/033               Руководителю управления социальной

_______________________        защиты населения администрации

   (реестровый номер           __________________________________________

        услуги)                        (наименование района)

                               __________________________________________

                               района в городе Красноярске

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью,

                               __________________________________________

                                   почтовый индекс и адрес проживания)

                               __________________________________________

                                     (номер контактного телефона)

-----------------------

   (дата документа,

     проставляемая

      заявителем)

                                Заявление

     Прошу оказать единовременную адресную материальную помощь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  связи  с нуждаемостью  в  замене  (приобретении)  сантехники,  бытовой

техники, лечении, зубопротезировании (нужное подчеркнуть).

     Мне  известно,  что  Управление вправе при необходимости запрашивать

дополнительные  сведения и заслушивать объяснения, проводить обследование

условий  проживания,  по результатам которого составляется акт. Также мне

известно,   что   размер  единовременной  адресной   материальной  помощи

определяется решением комиссии  по оказанию дополнительных мер социальной

поддержки для отдельных категорий граждан.

     Достоверность  указанных  в  заявлении  сведений   и  представленных

документов   подтверждаю,  а  также  осознаю   меру  ответственности   за

предоставление заведомо ложной информации.

Выплату единовременной адресной материальной помощи прошу произвести:

       перечислением на банковский счет;

       через кассу;

       через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства.

     Приложения:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

заявителя, на __ л. в 1 экз.

     2.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в

1 экз. <*>

     3.  Копии документов, подтверждающих отнесение к льготным категориям

(в  случае  отсутствия  данной  информации  в  электронном  банке  данных

"Адресная социальная помощь"), на __ л. в 1 экз.

     4.  Копии  чеков,  подтверждающих  произведенные расходы, - в случае

фактической оплаты сантехники, бытовой техники, на ____ л. в 1 экз.

     5.  Копии  справок  медицинских  учреждений о нуждаемости в лечении,

зубопротезировании на ____ л. в 1 экз.

     6.  Копия  документа  с  реквизитами  банковского  счета  (в  случае

перечисления материальной помощи на расчетный счет) на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

-------------------------------------------------------------------------

     <*>    Представляется    в   случае, если  с  заявлением  обращается

представитель заявителя.

         ________________________________

               (подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	подпись

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ____________ подпись специалиста _______